Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Сравнительная характеристика непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв

Л.В.Поташов,В.В.Василтев,В.М.Савранский, Д.Ю.Семенов,З.Х.Османов.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова


Проведен сравнительный анализ двух групп больных с перфоративными пилоробульбарными язвами: в 1-й группе 43 больным произведено традиционное (лапаротомия) ушивание перфорационного отверстия, во 2-й 46 больным эта операция выполнена лапароскопически. Эффективность и длительность оперативного вмешательства были аналогичными, тогда как показатели послеоперационного периода при лапароскопических операциях были значи тельно лучшими: менее выражен болевой синдром, активность к концу 1-х суток, более быстрая нормализация температуры тела, меньшее число осложнений, меньшая длительность пребывания в стационаре, более высокий косметический эффект. Случаев летального исхода после лапароскопических операций не было, а после традиционных умерли 2 (4,7%) больных.

Ключевые слова:

перфоративная язва, ушивание, сравнение лапароскопического и традиционного методов.

При перфоративных пилородуоденальных язвах применяют как простое ушивание, так и более радикальные вмешательства, такие как резекция желудка и различные виды ваготомии. Многие авторы отмечают неплохие результаты ваготомии [1] и резекции желудка [2]. Вызывает сомнение необходимость выполнять радикальные операции, направленные на редукцию желудочной секреции, всем больным с прободными язвами.

Проведя детальный анализ патогенеза язвенной болезни, K. Fusch и соавт. [3] обнаружили, что изолированное повышение кислотности желудка при язвенной болезни имеет место только у 16,7% пациентов, которым показана ваготомия. Кроме того, у ряда больных с острыми и симптоматическими язвами, которые с такой же частотой перфорируют, после ушивания ненаблюдается тенденции к рецидивированию [4]. Отмечена также высокая эффективность консервативной терапии больных молодого возраста [5].

По-прежнему наиболее распространенной операцией при перфоративной пилородуоденальной язве является простое ушивание, которое при последующем применении современных антисекреторных препаратов дает удовлетворительные результаты [2,6].

Лапароскопические вмешательства являются новым направлением в неотложной хирургии, в том числе при лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При использовании эндовидеохирургической техники ушивание можно выполнить без травматичной для больного лапаротомии. Многие хирурги с успехом используют этот метод при ушивании перфоративных пилородуоденальных язв [7,8], но сравнительная оценка лапароскопических и традиционных операций дана в единичных работах [9,10].

Целью данного исследования явилось сравнение непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилоробульбарных язв.

Материал и методы

Обследовали 89 больных с перфоративными пилоробульбарными язвами в возрасте от 16 до 60 лет, лечившихся в клинике общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета с 1989 по 1998 г. Их разделили на две группы.

1-ю группу составили 43 больных, которым быловыполнено традиционное ушивание перфоративной пилоробульбарной язвы. Во 2-ю группувошли 46 больных, которым ушивание произведено лапароскопически.

Группы сравнивали по возрасту, времени от момента перфорации до операции, изменениям клинических показателей крови в момент поступления,выраженности и распространенности перитонита,диаметру перфорационного отверстия, длительности оперативного вмешательства, динамике нормализации температуры тела в послеоперационном периоде, выраженности болевого синдрома, количеству осложнений и случаев летального исхода, длительности пребывания в стационаре, косметическому эффекту.

Результаты и обсуждение

Для оценки сравнимости групп анализировали исходные данные: возраст, время от момента перфорации до операции, изменения формулы крови.

Возраст больных 1-й группы, которым было выполнено традиционное вмешательство, колебался от 17 до 60 лет, в среднем составив 38,3 1,8 года. Соотношение мужчин и женщин было 13:1. Среднее время от момента перфорации до операции составляло 8,7 3,1 ч с колебаниями 1,5 ч до 5 сут. Во 2-й группе средний возраст равнялся 35,6 1,6 года, варьируя от 16 до 58 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 9:1, среднее время от момента перфорации до операции - 5,6 0,7 ч (от 1,5 до 24 ч).

В крови больных 1-й группы выявлялся лейкоцитоз - от 5,7х10 9 до 27,5х10 9 /л (в среднем 12,4 0,8х10 9 /л). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево был до 33% и в среднем составлял 7,3 1,0%. Во 2-й группе были практически такие же изменения крови: лейкоцитоз - от 6,6х10 9 до 23,6х10 9 /л, в среднем 12,1 0,7х10 9 /л. Процент палочкоядерных лейкоцитов колебался от 1 до 18, в среднем составив 6,2 0,7.

Статистически достоверных различий исходных данных между группами не обнаружено, что позволяет считать их сравнимыми.

Как в 1-й, так и во 2-й группе у больных обнаруживался преимущественно разлитой серозный или серозно-фибринозный перитонит. Диаметр перфоративного отверстия у больных 1-й группы варьировал от 1 до 12 мм, в среднем составив 4,1 0,3 мм. Во 2-й группе он оказался несколько меньшим - от 1 до 8 мм, в среднем 3,5 0,2 мм (р < 0,05).

Продолжительность традиционных вмешательств колебалась от 30 до 180 мин (в среднем 73,5 4,3 мин), лапароскопических от 30 до 120 мин (в среднем 70,0 3,8 мин). Статистически достоверных различий по этому параметру между группами не обнаружено (р > 0,05).

Больные 2-й группы после лапароскопического ушивания к концу 1-х суток были активны, болевой синдром у них практически отсутствовал, наркотические анальгетики им вводили только в 1-е сутки. После лапаротомии (1-я группа) введение наркотических анальгетиков из-за выраженного болевого синдрома требовалось в течение 3 сут, двигательная активность больных была снижена первые 3-4 сут.

После лапароскопической операции температура тела нормализовалась быстрее на 4,6 0,2 сут, т.е. достоверно раньше, чем после традиционных операций (6,8 0,3 сут; р < 0,01).

Длительность пребывания больных в стационаре после лапароскопических вмешательств была достоверно (р < 0,01) меньшей, чем после традиционных, - соответственно от 5 до 29 сут (8,1 0,6сут) и от 9 до 26 сут (13,0 0,5 сут).

Осложнения в послеоперационном периоде отмечались в обеих группах. При традиционном вмешательстве их частота составила 9,4%. Это были нагноение послеоперационной раны (2 случая), тромбоз верхнебрыжеечной артерии (1 случай) и кровотечение из острых язв желудка (1 случай). После лапароскопического ушивания перфоративных язв осложнения возникли у 2 (5%) больных: у одного нагноение послеоперационной раны, у другого несостоятельность эндошва. Во втором случае выполнена лапаротомия, при которой выявлена техническая ошибка: в шов не был захвачен мышечный слой. Пациенту произведены ушивание перфорации и санация брюшной полости, после чего он выписан в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки после операции. После лапароскопических вмешательств случаев летального исхода не было, после традиционных умерли 2 больных (4,7%): один из-за тромбоза верхнебрыжеечной артерии, некроза тонкой и восходящего отдела толстой кишок, другой из-за продолжающегося в послеоперационном периоде кровотечения из острых язв желудка на фоне ДВС-синдрома и рака почки.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что длительность и эффективность лапароскопических вмешательств сравнимы с таковыми при традиционных операциях,но послеоперационный период протекает значительно лучше.

Выводы

1. Лапароскопическое ушивание в большинстве случаев является эффективным методом лечения перфоративных пилоробульбарных язв. 2. Преимуществами лапароскопического метода перед традиционным являются отсутствие выраженного болевого синдрома, ранняя активизация больных, более быстрая нормализация температуры тела, меньшее количество осложнений, меньший срок стационарного лечения и несомненно лучший косметический эффект.


Эндоскопическая хирургия, N 3-2000, стр. 5-7

Литература

1. Mouiel J., Kathouda N., Iovine L. Laparoscopic Surgery the Nineties. Eds. Minero M., Melotti G., Mouret Ph. Masson 1994; 229-238.

2. Балалыкин А.С., Брискин Б.С. Первый опыт применения лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни. Хирургия 1995; 5: 9-11.

3. Сажин В.П., Федоров А.В., Жаболенко В.П. Лапароскопические вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскоп хир 1999; 3: 16-21.

4. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Леликов А.С., Феденко В.В., Евдошенко В.В., Люосев С.В. Лапароскопическая ваготомия: оперативные принципы и эффективность (обзор). Эндоскоп хир 1998; 2:44-49.

5. Kiriakidi S., Сhigrin S., Krasnolutsky N., Zhilin O., Zarkua V. Laparoscopic Treatment of Peptic Ulcer Disease (abstract): 6th EAES Congress (05-6.06.98). Rome 1998.

6. Palanivelu C., Rajan P., Mahesh Kumar. Laparoscopic Management of Pyloric Stеnosis: Stapler Assisted versus Hand Sutured Gastrojejunostomy (abstract): 3rd EAES Congress (11-17.06.95). Luxembоurg 1995.

7. Сажин В.П., Федоров А.В., Жаболенко В.П. Лапароскопическая антрумэктомия с двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией в лечении пилородуоденальных язв. Эндоскоп хир 1999; 4: 38-41.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования