Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Педиатрия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

ВИЧ/СПИД, наркомания и их влияние на материнство

К.И. Волкова, А.Н. Кокосов, Н.А. Браженко

НИИ пульмонологии, кафедра туберкулеза Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

В начало...


(Продолжение)

Наркотики возбуждают, тонизируют, вызывают повышенную сексуальную активность, нередко группового xapaктера. Наркоман не думает о том, что его могут заразить ВИЧ, вирусом гепатита В и С, венерической болезнью и уже тем более о том, что он сам может заразить других. Однако вспышки эмоциональной, физической и сексуальной активности очень скоро истощают силы наркомана и наступают полное изнеможение и импотенция. Кроме того, у 80% наркоманов выявлено поражение печени; вирусный гепатит С встречается у 30-50% из них, а гепатит В - у 10% [8, 17].

Сочетание туберкулеза и СПИД встречается особенно часто [20, 26]. Выявлено, что у "инъекционных наркоманов" среди вторичных заболеваний, развившихся на фоне ВИЧ-инфекции, преобладает туберкулез (в России у 57,4%), при этом частота туберкулеза у больных СПИД возросла в 3,5 раза по сравнению с 1992 г. [26]. После перенесенного туберкулеза легких отмечено значительное ускорение течения ВИЧ-инфекции и достоверное уменьшение продолжительности жизни больных. В основе этого влияния туберкулеза лежит угнетение иммунитета у больных СПИД. При этом течение и исход заболевания туберкулеза были значительно тяжелее и неблагоприятнее при инфицировании ВИЧ-1 [20, 26].

Проблемы профилактики ВИЧ-инфекции у наркоманов. В Италии применяется метадоновая терапия; в Швейцарии проведен опыт лечения наркоманов инъекциями героина, морфия и метадона; в Великобритании и во Франции введены программы обмена и распространения одноразовых стерильных игл и шприцев, презервативов, расширение практики "пероральной" метадоновой терапии, получение наркоманами бупренорфина по рецептам. Одновременно во многих странах проводится большая санитарно-просветительная работа, особенно в школах [9]. В Москве в 1998 г. создан хоспис для наркоманов со СПИД. В 1998 г. в Институте мозга РАМН (Ст-Петербург) создан новый препарат - антинаркотин, влияющий на кору головного мозга подобно наркотику.

Вопросы борьбы с наркоманией должны включать медицинские, социальные и юридические аспекты [9]. Ключевым звеном в борьбе с "белой смертью" является профилактика [25]. В то же время следует помнить, что наркомания - болезнь, требующая лечения, и борьба должна осуществляться в первую очередь с наркобизнесом.

III. Материнство в условиях эпидемии ВИЧ/СПИД.

Новой глобальной проблемой с 1997 г. явилось материнство у женщин с ВИЧ-инфекцией и CПИД. 80% рoдившиxcя у них детeй инфицированы ВИЧ. Только за один 1998 г. на планете родилось около 600 000 ВИЧ-инфицированных детей [11]. За последние годы (1998-1999) увеличилось количество беременных женщин среди зараженных ВИЧ/СПИД; 15% беременных женщин в США употребляют наркотики [5]. По данным экспертов ВОЗ (1997), к 2000 г. матерями с ВИЧ/СПИД будут рождены eще 32 000-38 000 инфицированных детей.

Первые случаи СПИД у новорожденных были описаны в США в 1983 г. Дети были рождены наркоманками [27]. К 1987 г. зарегистрировано уже более 400 случаев СПИД у детей. B 1996 г. в мире 4 000 детей в возрасте до 15 лет были инфицированы ВИЧ. Около 90% этих детей получили вирус от своих ВИЧ-позитивных матерей как во время рождения, так и при грудном вскармливании. К началу 1997 г. в мире было зарегистрировано уже более 830 000 случаев ВИЧ/СПИД у детей. Однако, по оценке экспертов ВОЗ, детей, зараженных BИЧ, в мире насчитывается болee 3 млн. Каждый день 1000 детей заражаются ВИЧ [11]. Сотни тысяч детей заражаются ВИЧ при переливании крови, а также половым путем и при введении наркотиков. Более 70% детей, больных СПИД, в США - дети матерей-наркоманок, вводивших наркотики внутривенно.

Изучение заболеваемости детей ВИЧ/СПИД в России [11] показало, что в нашей стране официально выявлено 20 500 ВИЧ-позитивных, из них 577 детей. С диагнозом СПИД насчитывалось 377 человек, в том числе 126 детей; умерли от СПИД 423 человека, из них 101 ребенок. От ВИЧ-инфицированных женщин рождено 175 детей. Во время беременности и родов от матерей инфицировались 193 ребенка [11]. Важно oтмeтить, чтo при обычных родах вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка (в 1999 г.) колебалась от 14% в странах Европы до 45% в Центральной и Южной Африке, составляя в среднем 25% [11].

СПИД у детей - одна из 6 наиболее частых причин смерти. В Африке она стоит на первом месте. В Европе не более 20% ВИЧ-позитивных детей доживают до 10-летнего возраста. В Замбии около 50% ВИЧ-позитивных детей умирают в возрасте до 2 лет. Согласно прогнозу экспертов Программы ООН по ВИЧ/ СПИД (UNAIDS), к 2010 г. младенческая смертность при этой болезни увеличится до 75%, а смертность детей до 5 лет составит 100%.

Инфицирование детей ВИЧ. Возбудителем ВИЧ-инфекции у детей является ретровирус, известный в настоящее время в Европе, США как ВИЧ-1. У некоторых жителей Африки, больных СПИД, выделен ВИЧ-2 [15, 18, 28]. ВИЧ может быть выделен из различных жидкостей организма человека: крови, вагинальных выделений, грудного молока, спермы, слю-ны, слезной жидкости [4]; при беременности - из амниотической жидкости [18]. Потенциальными факторами, способствующими клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции, являются генетическая предрасположенность, наличие сопутствующих заболеваний, вызванных цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр, гипотрофия и др. [28].

Инфицирование детей происходит внутриутробно (вертикальная трансмиссия - через плаценту, горизонтальная - через вагинальные пути) - 80%; при гемотрансфузиях - 15-18%; среди больных, инфицированных при трансфузии, 5% страдали гемофилией [18]. Л. Бэк и К. Ян [2] изучили детально передачу ВИЧ от инфицированной матери к плоду (вepтикaльнaя трансмиссия) и установили, что имеются три принципиально возможных пути передачи инфекции через маточно-плацентарную систему: 1) свободный вирус, проникая через плацентарный барьер, инфицирует Т4-рецепторы лимфоцитов плода; 2) первично инфицируется плацента, вторично - плод; носителями вируса являются клетки Хефбауэра плаценты, в которых, возможно, и происходит диаплацентарная передача; 3) переход ВИЧ в родах от матери из пораженных клеток области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода [2]. Важно отметить, что влияние беременности на заболевание СПИД, по мнению авторов, не выявлено [2]. Известно, что 75-80% ВИЧ-инфицированных детей получили вирус по вертикали от матери в процессе вынашивания беременности, родов или вскармливания грудью [28]. Так как в большинстве случаев (80%) y детей имеется врожденная ВИЧ-инфекция, этот диагноз устанавливают в 50% случаев в возрасте до 1 года, в 82% - в возрасте до 3 лет [28].

Клинические проявления СПИД у детей, инфицированных через мать, манифестируют на 1-2-м году жизни [29]. Симптомы заболевания появляются у детей, как правило, уже в возрасте 4-6 мес. Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, как правило, имеют место уже с рождения, в возрасте 0-1 мес нередко развиваются инфекционные заболевания [28].

У детей же, инфицированных при гемотрансфузиях, период между переливанием крови и установлением диагноза ВИЧ-инфекции составляет в среднем 19,5-24 мес [28], y детей грудного возраста - в среднем 8 мес. Изучение путей заражения ВИЧ у детей показало, что в литературе имеются сведения о случаях передачи ВИЧ через материнское молоко при кормлении грудью [18]. Доказана возможность передачи ВИЧ от инфицированной женщины ребенку и наоборот - инфицирования женщин от зараженных детей при кормлении их грудью. По последним данным 1999 г. [11], из более чем полумиллиона новорожденных с вертикально полученной ВИЧ-инфекцией около 200 000 заразились, получив ВИЧ с грудным молоком, поэтому рекомендуется перевод ребенка на искусственное питание [11].

Признано, что все ВИЧ-серопозитивные женщины не должны кормить грудью своих детей [18]; рекомендуется также проверять на антитела к ВИЧ доноров и кормилиц при грудном вскармливании. Кроме того, в литературе имеются единичные сообщения о возможности передачи вируса СПИД посредством укуса [30]. Однако риск заражения СПИД при укусах инфицированными детьми раннего возраста очень мал.

Заражение ВИЧ при трансфузиях крови и при гемофилии. Латентный период у лиц со СПИД, развившимся вследствие переливания крови, может составлять до 5 лет. Анализ заражения ВИЧ у детей с гемофилией показал, что риск развития СПИД имеет непосредственную связь с возрастом больных: от 1 года до 17 лет отмечена низкая частота развития СПИД при отсутствии анти-р24. Отметим, что свою историю СПИД у детей в России ведет с их заражения в медицинских учреждениях Волгограда, Элисты и Ростова-на-Дону при вливании зараженной крови и медицинских манипуляциях нестерильными шприцами, что создало нозокомиальный очаг инфекции, который был вскоре ликвидирован.

Клинически СПИД у детей, как и у взрослых, проходит 3 стадии развития: 1) асимптоматическое носительство ВИЧ; 2) СПИД-родственный комплекс; 3) собственно СПИД. Особенность заключается в том, что латентный период у детей более короткий, а клиническая картина СПИД более злокачественна и труднее поддается лечению [3]. Клинически к наиболее тяжелым проявлениям ВИЧ-инфекции у детей относится энцефалопатия. Другим характерным проявлением ВИЧ-инфекции является лимфоцитарно-интерстициальная пневмония. Саркома Капоши встречается редко, лишь у 4% ВИЧ-инфицированных детей [28].

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей. В 1999 г. на Международной конференции по СПИД (Ст-Петербург) Г.Н. Исаева и соавт. [1] впервые представили новый метод ранней диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных, который базируется на использовании молекулярно-биологических методик. Для диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных использовали HIV DNA PCR (Amplicor HIV-1 test). Дополнительно oпределяли уровень "вирусной нагрузки" у инфицированных детей с помощью Amplicor HIV-1 Monitor test. Авторам удалось наблюдать крайне высокое, по сравнению со взрослыми, содержание вируса в крови у детей (более 2 млн копий/мл) [1].

Известно, что диагностика ВИЧ-инфекции у детей представляет трудности, так как в первые 14 нед жизни у детей в крови обнаруживаются материнские антитела к ВИЧ. Единственно достоверным и новым диагностическим критерием является прямое выявление ВИЧ. Перспективы для раннего выявления ВИЧ открываются с введением методики гибридизации ДНК вируса. Гибридизадия in situ с определением кДНК, специфичной для ВИЧ, позволила выявить последовательность ВИЧ-генома в мононуклеарах периферической крови. Она осуществлялась с помощью панели, на которой определялась вирусспецифическая РНК по методу Харпер и соавт. Это использовалось в качестве теста для выявления ВИЧ у новорожденных от инфицированных матерей. Полученные данные свидетельствуют о том, что определение РНК ВИЧ методом гибридизации является более чувствительным, чем определение антигенов ВИЧ.

Материнство у женщин, инфицированных ВИЧ/ СПИД. Известно, что 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей [28], а к 1997 г. - 75-80% детей [18] также инфицированы ВИЧ. Большинство детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имели врожденный ВИЧ/СПИД. Это подтверждается тем, что ВИЧ переходит через плаценту и после 15-й недели беременности (гестации) может быть выделен из амниотической жидкости и клеток плода, полученных путем амниоцентеза [27]. Как указывают авторы [4], ВИЧ-инфекция у 80% детей в возрасте до 13 лет пре- или перинатального происхождения (внутриутробное заражение).

Основными путями передачи ВИЧ являются сексуальный, парентеральный и перинатальный [4] (вертикальный - трансплацентарный и горизонтальный - в процессе родов) [5]. За последние годы парентеральный метод у наркоманов опередил сексуальный и занял первое место. Важно отметить, что серопозитивность по антителам к ВИЧ у женщин варьирует от 0,01% (y женщин-доноров) до 60% (у женщин, употребляющих наркотики внутривенно). Принято считать, что каждая женщина при серопозитивности ВИЧ(+) является потенциальным переносчиком ВИЧ [5, 18]. Кроме того, нe исключена возможность, что беременность ускоряет проявления СПИД [27]. На течение родов СПИД не влияет. Для уменьшения риска передачи ВИЧ в родах новорожденным применяют кесарево сечение, поскольку контакт плода с кровью матери в этом случае становится минимальным [27].

Клиническими признаками СПИД у новорожденных являются потеря массы тела, задержка физического развития, анемия, хроническая диарея, интерстициальная пневмония. У новорожденных различают 2 типа клинического течения ВИЧ-инфекции: первый характеризуется резкой задержкой развития и появлением пневмонии, вызванной пневмоцистой, в течение первых 6 мес жизни. При втором типе развитие ребенка в первые месяцы жизни нормальное, и СПИД проявляется позднее (к 15 мес) оппортунистическими инфекциями, чаще вызванными герпес-вирусами или цитомегаловирусом. Большинство больных детей умирают к 36 мес [27]; 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, умирают в течение первых 2 лет жизни [27].

Диагностика носительства ВИЧ у новорожденных возможна с 15-й недели беременности, когда начинает обнаруживаться внутриутробная передача инфекции. Окончательный диагноз у новорожденных раннего периода может быть поставлен только в случае обнаружения ВИЧ в культуре клеток или при выполнении специфических кДНК-тестов на выявление генома вирусов в лимфоцитах ребенка. В более позднем возрасте наличие антител к ВИЧ, особенно в высоком титре, или выделение РНК вируса из лимфоцитов периферической крови является основой диагноза [27].

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования