Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Кожные и венерические болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Клиника, диагностика, лечение и профилактика ихтиозиформных эритродермий.
IV. Морфологические изменения кожи

В.И. Альбанова, З.М. Гетлинг, В.Т. Куклин, В.Н. Мордовцев, Е.К. Захарова

Отделение наследственных болезней кожи Центрального кожно-венерологического института Минздрава РФ, Москва


Проведено изучение морфологических особенностей кожи при разных формах ихтиозиформных эритродермий у 29 больных. Небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия характеризовалась при световой микроскопии наличием участков паракератоза, промежуточного слоя, гранулезом, отеком дермы, при электронно-микроскопическом исследовании - наличием микровиллей на поверхности эпителиоцитов, изменениями гранул кератогиалина и пластинчатых гранул. Пластинчатый ихтиоз при световой микроскопии характеризовался отеком эпидермиса, продуктивной реакцией в дерме, атрофией придатков кожи, при электронно-микроскопическом исследовании - большим количеством капель жира и микротелец в роговом слое. При буллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии гистологически выявлялся симптомокомплекс эпидермолитического гиперкератоза, при электронной микроскопии - изменения структуры гранул кератогиалина и тонофиламентов. Обнаруженные изменения могут быть использованы в дифференциальной диагностике ихтиозиформных эритродермий.

Ключевые слова:

эритродермии ихтиозиформные, кожа, морфология.

До сих пор нет четких морфологических критериев дифференциальной диагностики различных форм ихтиозиформных эритродермий. Гистологически четко выделяется только буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия (БВИЭ), характеризующаяся эпидермолитическим гиперкератозом. Рецессивные формы - небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия (НВИЭ) и пластинчатый ихтиоз (ПИ) различаются по толщине рогового слоя и митотической активности эпителиоцитов [9]. При электронно-микроскопическом изучении рецессивных форм выделено 5 типов нарушения ороговения, ни один из которых четко не соответствует определенной клинической форме заболевания [12].

Целью настоящего исследования явилось изучение морфологических особенностей эпидермиса при разных формах ихтиозиформных эритродермий и определение возможности использования выявленных признаков в дифференциальной диагностике этих форм.

Были изучены морфологические особенности кожи у 29 больных: у 12 - с НВИЭ, у 10 - с ПИ, у 7 - с БВИЭ. Возраст больных колебался от 1 года до 29 лет. Биоптаты кожи наружной поверхности плеча получены с согласия больных или их родителей. Контролем служили 10 биоптатов кожи той же области здоровых лиц в возрасте от 1 года до 40 лет.

Для гистологического исследования кусочки кожи заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для электронно-микроскопического исследования - фиксировали в глутаральдегиде, забуференном какодилатным буфером pH 7,2 с последующей осмиевой фиксацией по Колфилду. Заливку производили в эпонаралдитовую смесь. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB, контрастировали уранила ацетатом и нитрата свинцом, просматривали в электронном микроскопе JEM-100S.

Световая микроскопия

Гистологические изменения при НВИЭ характеризовались значительным акантозом (0,15 - 0,3 мм) с удлинением и расширением эпидермальных выростов, значительным гиперкератозом (ширина рогового слоя 0,1 - 0,2 мм). Роговой слой всегда имел пластинчатое строение, обычно расслаивался на крупные пласты, образовывал массивные роговые пробки в устьях волосяных фолликулов и потовых желез.

Встречались небольшие участки паракератоза. В большинстве препаратов между роговым и зернистым слоем имелся промежуточный слой, состоявший из 1 ряда паракератотических клеток с эозинофильной цитоплазмой. Зернистый слой утолщен, состоял из 2 - 4 рядов немного уплощенных клеток с хорошо выраженной зернистостью. Шиповатые эпителиоциты мало изменены, базальные чаще имели округлую форму, в них редко заметны фигуры митозов, в части препаратов увеличено количество пигмента.

В некоторых препаратах отмечался внутриклеточный отек, не очень интенсивный. В дерме был выраженный отек, стенки сосудов утолщены, просветы чаще узкие, периваскулярные инфильтраты небольшие, состояли из лимфоцитов и гистиоцитов. Волосяные фолликулы большей частью не изменены. Количество потовых желез различно, внутриэпидермальная часть их протоков расширена. Коллагеновые волокна верхней части дермы разрыхлены, всегда была выражена пролиферация фибробластов. В некоторых препаратах обнаружена заметная гиперплазия нервных окончаний.

При ПИ ширина эпидермиса и рогового слоя лишь немного больше, чем при НВИЭ (соответственно 0,2 - 0,3 и 0,15 - 0,2 мм). Роговой слой имел пластинчатое строение, в отдельных участках нижние ряды его имели сетчатое строение. Пласты роговых чешуек были расщеплены с образованием щелей, формировали массивные пробки в устьях волосяных фолликулов. Промежуточный слой отсутствовал. Зернистый слой обычной толщины или немного утолщен (2 - 3 слоя), но клетки плоские и зернистость слабо выражена. В шиповатом слое имелись отдельные вакуолизированные эпителиоциты. В ряде случаев отмечался внутриклеточный отек. Базальные эпителиоциты имели цилиндрическую форму, количество митозов увеличено, хотя и не во всех препаратах. В дерме небольшой отек, стенки сосудов иногда утолщены, просветы чаще широкие, выраженный периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Волосяные фолликулы дистрофичны, потовых желез мало или они отсутствовали в препаратах. Коллагеновые волокна в верхней части дермы разрыхлены, в нижней чаще уплотнены, в некоторых случаях имелась пролиферация фибробластов, гиалин не обнаруживался.

При БВИЭ в препаратах выявлялся массивный акантоз с неравномерным удлинением суженных книзу эпидермальных выростов, резко выраженный папилломатоз. Роговой слой массивный, ячеистого строения, с формированием роговых пробок в углублениях эпидермиса и устьях волосяных фолликулов. Роговые чешуйки местами метахроматичны, частично - с нечеткими контурами, имелись небольшие участки паракератоза. Между роговым и зернистым слоем - узкая эозинофильная полоса промежуточной зоны. Зернистый слой представлен резко вакуолизированными и разрушенными клетками, между которыми располагались беспорядочно крупные гранулы кератогиалина. Шиповатые эпителиоциты вакуолизированы, межклеточные промежутки расширены. Отмечался выраженный внутриклеточный отек шиповатого слоя, появление на дермальной поверхности базальных эпителиоцитов выростов, обращенных к дерме. В дерме - небольшая воспалительная периваскулярная инфильтрация, субэпидермальный отек. Характер эндоцитоза в основном лимфоцитарный, но в одном случае эозинофильный.

Электронно-микроскопическое исследование При НВИЭ базальная мембрана эпидермиса была неравномерной толщины, встречались участки ее дубликатуры. Электронно-прозрачный промежуток на некоторых участках расширен. На клеточной мембране базальных эпителиоцитов имелись только единичные пиноцитозные пузырьки.

В базальном слое имел место выраженный межклеточный отек. Десмосомы немногочисленны. Обращает внимание наличие на поверхности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев многочисленных вытянутых и тонких клеточных выростов (микровиллей).

Характерной являлась резко повышенная электронная плотность нуклеоплазмы и цитоплазмы. В цитоплазме из органелл встречались лишь митохондрии с просветленным матриксом и дезориентированными кристами, пучки тонофиламентов гомогенизированы. В базальных эпителиоцитах пигмент обнаруживался только в виде отдельных меланосом. В шиповатом слое характерными оставались расширение межклеточных промежутков, наличие множества микровиллей на поверхности эпителиоцитов. На фоне однородной плотности нуклеоплазмы и цитоплазмы встречались, как и в базальных эпителиоцитах, массивные гомогенные пучки тонофиламентов пониженной электронной плотности. Такое состояние тонофиламентов свидетельствует об их деструктивных изменениях. Из органелл выявлялись лишь митохондрии с просветленным матриксом и дезориентированными кристами. Обнаруживались кератиносомы.

Зернистый слой состоял из 4 - 5 рядов эпителиоцитов. Особенностью этого слоя являлось разрежение цитоплазмы клеток и наличие большого количества гранул кератогиалина неправильной формы, размер которых по мере перехода к поверхности эпидермиса увеличивался (рис.1). Кератиносомы были большей частью вакуолизированы.

Роговой слой состоял из многочисленных близко прилегающих друг к другу чешуек, компактно заполненных аморфным кератином. Между ними находились многочисленные, располагавшиеся на близком расстоянии друг от друга десмосомы.

Рис.1. Электронно-микроскопический препарат среза кожи больной Ж., 29 лет. НВИЭ. Зернистый слой. Гранулы кератогиалина (КГ).x5600.

При ПИ базальная мембрана была неравномерной толщины, а в некоторых местах даже прерывистой (рис.2). Электронно-прозрачный промежуток в отдельных участках расширен. Характерно почти полное отсутствие пиноцитозных пузырьков и полудесмосом вблизи клеточной мембраны. В базальном слое наблюдался резко выраженный межклеточный отек, десмосомы немногочисленны, но на поверхности эпителиоцитов имелось большое количество микровиллей. Ядра - неправильных контуров, иногда с глубокими инвагинациями ядерной оболочки. Нуклеоплазма имела высокую электронную плотность, заполнена гетерохроматином. Цитоплазма также характеризовалась высокой электронной плотностью. В некоторых участках ее выявлялись вакуоли. Из органелл в цитоплазме обнаруживались единичные митохондрии с немногочисленными дезориентированными кристами и просветленным матриксом, пучки тонофиламентов резко гомогенизированы. В базальных эпителиоцитах пигмент обнаруживался только в виде единичных меланосом.

В шиповатом слое - резко выраженный межклеточный отек, наличие большого количества микровиллей на поверхности эпителиоцитов. Десмосомы немногочисленны. Нуклеоплазма и цитоплазма высокой электронной плотности.

Рис.2. Электронно-микроскопический препарат среза кожи больной Л., 16 лет. ПИ. Базальная мембрана (БМ), ядро эпителиоцита (Я), межклеточные промежутки (МП), микровилли (МВ).x9000.

Зернистый слой состоял из 4 - 5 рядов клеток. Межклеточные промежутки слегка расширены. На поверхности зернистых эпителиоцитов также имелись микровилли, но более короткие по сравнению с нижележащими клетками. В цитоплазме - большое количество гранул кератогиалина, пучки тонофиламентов и немногочисленные пластинчатые гранулы.

Роговой слой резко утолщен и роговые чешуйки плотно прилегают друг к другу. Между ними - десмосомы. В роговых чешуйках в большом количестве имелись капли жира.

При БВИЭ по сравнению с остальными формами изменения были более резкими во всех слоях эпидермиса. Дермоэпидермальное соединение выражено четко, базальная мембрана содержала полудесмосомы, а со стороны дермы к ней примыкали фибриллярные структуры. Пеноцитозные пузырьки на дермальной поверхности базальных эпителиоцитов не обнаруживались. В базальном слое отмечалось расширение межклеточных промежутков. Однако в зоне контакта клеток четко выявлялись десмосомы, имевшие нормальное строение. Отмечена повышенная чувствительность плазматической мембраны. На протяжении всего слоя обнаруживалось небольшое количество пигмента, представленного в виде единичных гранул. Ядра базальных эпителиоцитов неправильной формы, в нуклеоплазме хроматин распределен в виде небольших скоплений. В цитоплазме органеллы слабо развиты - выявлялись немногочисленные митохондрии с просветленными матриксом и дезориентированными кристами. В цитоплазме некоторых клеток обнаруживались вакуоли. Тонофиламенты иногда образовывали небольшие пучки, в некоторых клетках пучки были гомогенизированы.

Однако у 2 больных в части базальных эпителиоцитов выявлены изменения в виде увеличения количества митохондрий и расширения ЭПС на фоне снижения количества пучков тонофиламентов. Отмечен градиент нарастания патологических изменений в шиповатом слое снизу вверх. Внутриклеточный отек преобладал над внеклеточным и сопровождался нарушением цитоскелета с оттеснением пучков тонофиламентов к периферии клетки. Последние в некоторых клетках гомогенизированы, а в верхних рядах они формировали глыбки и структуры причудливой конфигурации. Десмосомы не изменены. В клетках - деструктивные изменения ядра и цитоплазмы. Ядра небольших размеров, с неправильными контурами. Цитоплазма отечна, с крупными вакуолями, иногда участками лизиса. При наличии участков лизиса в цитоплазме также выявлялись массы мелкозернистого вещества. Обращали на себя внимание изменения тонофиламентов, которые образовывали гомогенные пучки разной формы и размеров, не имевшие какой-то определенной ориентации.

В зернистом слое изменения были более выражены. Эпителиоциты нижних рядов характеризовались деформированными ядрами, в цитоплазме - наличием вакуолей различного размера, иногда расположенных перинуклеарно (рис.3). Гранулы кератогиалина неправильной формы, вариабельны по размеру. Тонофиламенты, как и в шиповатом слое, образовывали пучки причудливой формы. В вышележащих рядах деструктивные изменения усиливались. Пластинчатые гранулы не выявлялись. В этих же клетках обнаруживались многочисленные образования неправильной формы различного размера, заполненные веществом средней электронной плотности, в котором в свою очередь выявлялись более плотные спиралевидные структуры (рис.4). Происхождение этих образований трудно определить, возможно, они состоят из структурно измененных тонофиламентов.

В некоторых клетках зернистого слоя выявлялся полный лизис ядра и органелл. В видимо сохраненных клетках гранулы кератогиалина имели сглаженные контуры и не всегда образовывали комплексы с тонофиламентами. В дерме - субэпидермальный отек, в отдельных участках пучки коллагена отсутствуют или они единичные. В капиллярных сосудах слабо выражен пиноцитоз, эндотелиальные отростки удлинены и количество их увеличено.

Рис.3. Электронно-микроскопический препарат среза кожи больного Г., 24 года. Эпидермолитический гиперкератоз. Зернистый слой. Лизис цитоплазмы. Вакуоли (B), митохондрии (М), тонофиламенты (ТФ) в виде гомогенных разных размеров (ESC) причудливой формы пучков с нарушенной ориентацией, гранулы кератогиалина (КГ).x9000.

Рис.4. Электронно-микроскопический препарат среза кожи больного Г., 24 года. Эпидермолитический гиперкератоз. Зернистый слой. Пикнотичное ядро (Я), лизис цитоплазмы (ЛЦ), конденсированные пучки тонофиламентов (ТФ), в некоторых из них видны спиралевидные структуры (указано стрелкой).x9000.

В роговых чешуйках средних и нижних отделов рогового слоя так же, как и в зернистых эпителиоцитах, отмечались участки лизиса.

Как гистологически, так и электронно-микроскопически БВИЭ существенно отличается от рецессивных форм ихтиозиформных эритродермий. Структурные нарушения заключаются в деструктивных изменениях эпителиоцитов верхних отделов эпидермиса, образовании причудливой формы и необычной структуры комплексов тонофиламентов и гранул кератогиалина. Эти изменения близки к обнаруженным при эпидермолитическом невусе, также гистологически характеризующемся симптомокомплексом эпидермолитического гиперкератоза [7]. Симптомокомплекс включает гиперкератоз, гранулез, вакуолизацию эпителиоцитов верхних отделов эпидермиса.

Существуют разные точки зрения на причины развития эпидермолитического гиперкератоза - несостоятельность тонофиламент-десмосомного комплекса [8], дефект синтеза промежуточных филаментов [3], дефект синтеза как промежуточных филаментов, так и гранул кератогиалина [10], нарушение агрегации промежуточных филаментов [5]. Учитывая, что эпидермолитический гиперкератоз встречается при ряде несхожих по клиническим проявлениям заболеваний, можно допустить, что существуют разные патогенетические механизмы его развития. Исходя из наших наблюдений, можно заключить, что у больных БВИЭ нарушены обменные функции в зонах сосуды - дерма и дерма - базальная мембрана.

Основные трудности возникают в дифференциальной диагностике рецессивных форм ихтиозиформных эритродермий. При гистологическом сходстве НВИЭ и ПИ только тщательная детализация отдельных признаков позволяет прийти к определенному заключению. Обращает внимание постоянство наличия промежуточного слоя при НВИЭ, чего обычно не бывает при ПИ. Зернистый слой при НВИЭ утолщен, клетки его не такие плоские, как в норме или при ПИ, и заполнены крупными гранулами кератогиалина. Для шиповатого слоя при ПИ характерны более выраженный межклеточный отек и наличие вакуолизированных эпителиоцитов. В базальном слое при ПИ увеличена митотическая активность, что подтверждается данными авторадиографического исследования [6]. Оценка дермальных изменений также помогает в дифференциальной диагностике. Так, при НВИЭ преобладает отек дермы, в то время как клеточные инфильтраты небольшие. При ПИ, наоборот, преобладает клеточная инфильтрация, коллаген уплотнен и имеется пролиферация фибробластов, что соответствует продуктивной воспалительной реакции. Постоянны для ПИ дистрофия волосяных фолликулов и малое количество потовых желез. Атрофию волосяных фолликулов можно заметить и при НВИЭ, однако потовые железы при этом сохранены. Вместе с тем такой признак, как толщина рогового слоя, которому придается значение в дифференциальном диагнозе [14], нам не кажется надежным, поскольку она варьирует в зависимости от локализации взятого для исследования участка и проводимой терапии. Участки паракератоза при НВИЭ выявлялись во всех случаях, что совпадает с результатами других авторов [9].

Зарубежными исследователями к настоящему времени описано 6 различных типов нарушений кератинизации при рецессивных формах ихтиозиформных эритродермий. I тип отличается большим содержанием капель жира в роговом слое [2, 13], II тип - наличием кристаллов холестерина в роговом слое [11], при III типе в цитоплазме кератиноцитов выявлены удлиненные мембранные структуры и везикулярного строения пластинчатые гранулы [4], при IV типе - изогнутые пластинки в роговых чешуйках [12]. В связи с небольшим количеством наблюдений III - V типа и отсутствием клинической дифференциации при описании I - III типа не удалось установить корреляции между электронно-микроскопической картиной и клиническими признаками заболевания.

Наши данные показали, что для НВИЭ характерны наличие микровиллей на поверхности эпителиоцитов во всех слоях эпидермиса, увеличение количества и размеров гранул кератогиалина, нарушение структуры пластинчатых гранул, увеличение количества межклеточной цементирующей субстанции в роговом слое. На последний признак указывали также зарубежные исследователи [4]. При ПИ микровилли заметны только в шиповатом и базальном слоях эпидермиса, в роговом слое выявлено большое количество капель жира и микротелец. Таким образом, изменения, обнаруженные при ПИ, ближе к I типу нарушений кератинизации. Выявленные в роговом слое микротельца по структуре отличаются от пероксисом, описанных в работе [1].


Вестник дерматологии и венерологии, N 2-1998, стр. 7-11.

Литература

1. Айвазян А.А. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М 1991;24.

2. Anton-Lamprecht I. Arch Dermatol-Forsch 1972;243:88 - 100.

3. Anton-Lamprecht I., Schnyder U.W. Arch Dermatol-Forsch 1974;250:3:207 - 227.

4. Arnold M.-L., Anton-Lamprecht I., Melz-Rothfuss B., Hartschuh W. Arch Dermatol Res 1988;280:268 - 278.

5. Blasik L.C., Dimond R.L., Baughman R.D. Arch Dermatol 1981;117:229 - 231.

6. Frost P. J Invest Dermatol 1973;60:541 - 552.

7. Getling Z.M., Albanova V.I., Mordovtsev V.N. Z Hautkr 1991;3:243 - 251.

8. Haneke E. Hautarzt 1982;33:654 - 656.

9. Hazell M., Marks R. Arch Dermatol 1985;121:489 - 493.

10. Ishibashi J., Klingmuller G. Arch klin exp Dermatol 1968;233:124 - 138.

11. Niemi K.-M., Kanerva L., Kuokkanen K. Arch Dermatol Res 1991;285:211 - 218.

12. Traupe H. In: The Ichthyoses. Berlin: Springer-Verlag - Heidelberg 1989;122 - 124.

13. Vandersteen P.R., Muller S.A. Arch Dermatol 1972;106:5:694 - 701.

14. Williams M.L., Elias P.M. Arch Dermatol 1985;121:4:477 - 488.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования