Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Суточный амбулаторный мониторинг кардиоваскулярных показателей у больных паническим расстройством

О.В. Воробьева, Б.А. Хапаев

Кафедры неврологии и клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


Пациентам с паническими атаками (14 человек) дважды (в период обострения и после 6-недельного курса применения флуоксетина) во внелабораторных условиях проведено суточное мониторирование артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Зафиксированные панические атаки лишь в 1/3 случаев сопровождались объективным увеличением и АД, и ЧСС и у 60% пациентов - увеличением ЧСС. Хотя в целом больные паническими расстройствами являются нормотимиками, у части из них могут возникать гипертензивные реакции, преимущественно во время сна. Наиболее парадоксальной представляется изменение вариабельности ЧСС в цикле сон - бодрствование (избыточная вариабельность ЧСС в состоянии бодрствования и сниженная во время сна). Зафиксированные изменения вариабельности ЧСС сохранялись после достижения контроля паниче-ских атак флуоксетином. Это позволило рассматривать вариабельность ЧСС как фактор, отражающий предиспозиционные особенности функционирования вегетативной нервной системы у больных паническими расстройствами.

Основным клиническим проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяющиеся панические атаки и тревожность при их ожидании, что заставляет пациентов избегать мест, потенциально опасных в плане развития атаки. Паническая атака представляет собой необъяснимый для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. Наиболее частые и постоянные соматические симптомы в структуре атаки - кардиальные ощущения (нарушение кардиального ритма, дискомфорт в левой половине грудной клетки или кардиалгии). Кардиальные и другие вегетативные симптомы паники, как правило, оцениваются пациентами как основное, ведущее проявление болезни, тогда как тревожно-фобическая симптоматика зачастую игнорируется.

Наблюдаемые в атаке повышение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) усугубляют представление пациента об атаке как о соматическом страдании. Это приводит к ошибочной диагностике <гипертонического криза> и широкому использованию гипотензивных и антиаритмических средств. Страх возникновения катастрофических осложнений <гипертонического> криза, обусловливает поведение больного - при появлении любых соматических ощущений он измеряет АД. Сама процедура измерения в силу фобического поведения пациента приобретает актуальное значение и может сопровождаться гипертензивной реакцией (так называемая реакция <белого халата>), что, естественно, затрудняет установление истинного уровня АД.

В связи со сказанным закономерны вопросы о соотношении субъективных ощущений и объективных нарушений у больных ПР, роли вегетативных расстройств (в частности, изменения ЧСС и АД) в реализации панических атак, необходимости применения симптоматической (гипотензивной) терапии.

Однозначных ответов на эти вопросы, к сожалению, нет. В серии исследований с мониторированием АД и ЧСС у больных ПР были продемонстрированы некоторая активация этих показателей в период атаки и тревожного ожидания ее и отсутствие отличий среднесуточных параметров от контроля [11, 18]. Однако эти исследования в некоторой степени противоречат другим работам, в которых обнаружена вегетативная активация в межприступном периоде по ЧСС и диастолическому АД - ДАД [9]. Объективное исследование вегетативных параметров в момент панических атак показало, что максимальные сдвиги имеют место только при развернутых атаках [19], а у 20% больных субъективные симптомы вообще не сопровождаются объективными вегетативными сдвигами [17].

Антиаритмические и гипотензивные препараты больным ПР назначают достаточно часто, особенно врачи общего профиля, к ним прибегают и сами больные, в основном для купирования атак. Бесспорно лидируют блокаторы b-адренорецепторов, которые, однако, не обладают доказанной антипанической активностью.

Необходимость уточнения вегетативной регуляции в патогенезе ПР требует дальнейших исследований. С целью изучения паттерна вегетативной регуляции на основе показателей кардиоваскулярной системы у больных ПР мы проанализировали ритмологические показатели ЧСС и АД во внелабораторныхусловиях и их динамику под влиянием антипанической терапии.

Критериями включения пациентов в исследование являлись соответствие клинической картины болезни DSM-IV [8] и МКБ-10 [6] для ПР, частота панических атак не менее двух в неделю, возраст старше 20 лет, отсутствие текущих соматических заболеваний, отсутствие коморбидности ПР с психотическими расстройствами.

Каждого пациента подвергали стандартному клинико-неврологическому обследованию. Структуру панической атаки оценивали по индексу типичности (соотношение панико-ассоциированных симптомов и симптомов, <атипичных> для паники [4], психический статус по стандартизированной шкале SCL-90 [10].

Суточное мониторирование АД с помощью портативного осциллометрического регистратора АВРМ-02/м (<Ме-дитекс>, Венгрия) проводили перед началом и после 6-недельного курса лечения. Исследование начинали в 10-11 ч утра и продолжали 25-26 ч. АД регистрировали с интервалом 15 мин днем и 30 мин ночью. Во время исследования пациентам рекомендовали вести привычный образ жизни. Все они в дневниках самонаблюдений отражали болезненные субъективные ощущения (в том числе панические атаки), время отхода ко сну и пробуждения, качество сна, время приема лекарств. Периоды <дня> и <ночи> устанавливали индивидуально в соответствии с периодами бодрствования и сна. Определяли среднесуточные, среднедневные и средненочные САД, ДАД и ЧСС; их вариабельность по величине стандартного отклонения в течение суток, дня и ночи; гипертоническую нагрузку - индекс времени (процент показателей АД выше 140/90 мм рт. ст. днем и 120/75 мм рт. ст. ночью); гипотоническую нагрузку, определяемую как процент показателей АД, находящихся ниже нижней границы нормы (E. O'Brien, 1991), в общем количестве измерений (менее 100/60 мм рт. ст. днем и 90/50 мм рт. ст. ночью); степень ночного снижения сна АД: СНС САД = (САДд - САДн)/ (САДд 100%); скорость повышения (СП) АД в утренние часы: СП САД = (САДмакс - САДмин)/(tмакс tмин); величину утреннего повышения АД (САДмакс - САДмин).

В качестве антипанического лечения проводили монотерапию антидепрессантом из группы селективных блокаторов обратного захвата серотонина - флуоксетином, назначая его не менее чем спустя 2 нед после отмены предшествующей терапии. Инициальная доза флуоксетина соответствовала терапевтической и составляла 20 мг в сутки (однократный прием). Длительность лечения составляла 6 нед. Суждение об эффективности флуоксетина делали спустя 6 нед лечения на высоте лечебной дозы. Использовали следующие критерии для итоговой оценки эффективности лечения: урежение панических атак более чем на 50% от исходного уровня, статистически значимое снижение уровня депрессии, тревоги. О переносимости флуоксетина судили на основании самоотчетов пациентов.

Исследуемую группу составили 14 больных ПР (5 мужчин и 9 женщин, средний возраст 34,8 5,3 года). Длительность заболевания варьировала от 1 года до 15 лет (в среднем 3,64 1,87 года). Длительность обострения, послужившего поводом для терапии флуоксетином, составила в среднем 6,37 2,8 мес (от 2 до 12 мес). Основные клинические характеристики больных: частота развернутых атак в неделю - 3,7 1,6; частота абортивных атак в неделю - 6,8 2,3; индекс типичности атак - 0,67 0,11; количество пациентов, оценивших первую атаку как сердечно-сосудистое страдание, - 50%; как гипертонический криз - 29%;количество пациентов, имевших родственников первой степени родства гипертонической болезнью, - 57%; уровень депрессии по субшкале SCL-90 - 1,60 0,67 (норма 0,47 0,06); уровень тревоги по субшкале SCL-90 - 2,04 0,71 (норма 0,40 0,08).

Контролем служили данные суточного мониторирования АД у 20 здоровых лиц сопоставимого возраста с нормальными показателями АД, у которых клинические и биохимические обследования не выявили значимой патологии сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной и нервной систем.

Цифровые данные обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики. Для сравнения данных применяли парный и непарный тест Стьюдента, методы непараметрической статистики. Исполь-зовали пакет программ "Statgraphics" версия 2.6. Различия считались достоверными при р<0,05.

Исходно средние значения суточного дневного и ночного АД у больных ПР достоверно не отличались от соответствующих показателей у здоровых лиц (табл. 1), хотя были несколько выше, особенно ЧСС.

Таблица 1. Показатели АД и ЧСС у больных ПР и здоровых лиц
Время измерения САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС в 1 мин
День 122,3 7,90/120,1 7,4 76,3 6,0 77/75,9 4,4 77,9 8,3/74,2 8,0
Ночь 105,4 11,4/103,4 6,6 65,6 7,6/64,6 5,30 69,4 9,0/64,3 7,5
В среднем за сутки 117,2 8,60/115,3 6,9 73,1 6,1/72,4 4,0 75,4 7,9/70,1 6,6

Примечание. Здесь и в табл. 2 в числителе - показатели у больных, в знаменателе - у здоровых.

Анализ среднегрупповых показателей вариабельности АД и перегрузки давлением (табл. 2) выявил увеличение в дневное время вариабельности САД у больных ПР в сравнении со здоровыми (р<0,01) и более высокие показатели гипотонической нагрузки (р<T0,05). В ночное же время у больных вариабельность ДАД и ЧСС были достоверно ниже, чем у здоровых (р<0,05). Cнижение вариабельности ЧСС во время ночного сна по сравнению с дневным показателем у больных дос-тигало статистической значимости (р<0,05).

Циркадный ритм АД у большинства больных ПР сохранялся: определялся нормальный dipper-тип суточных кривых САД и ДАД с достаточным понижением во время сна (норма 10-22%). Средняя степень ночного снижения (САД/ДАД) у больных составила 13,5 5,5/13,6 6,5%, у здоровых - 13,8 3,6/15,0 5,0%. Степень ночного уменьшения ЧСС имела тенденцию к уменьшению у больных в сравнении со здоровыми (11,4 7,1 и 13,4 5,6% соответственно).

Таблица 2. Вариабельность АД и перегрузки давлением у больных ПР и здоровых лиц
Показатель День Ночь
Вариабельность САД, мм рт. ст. 13,4 3,6**/9,8 1,6 10,4 5,2/10,5 2,2
Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 8,9 1,4/9,9 1,7 7,6 2,9**/10,2 2,9
Вариабельность ЧСС в 1 мин 11,2 3,6/9,7 2,8 6,1 4,0**/9,4 3,5
Гипертоническая нагрузка САД, % 10,9 1,1/4,3 4,9 14,0 27,3/6,2 6,0
Гипертоническая нагрузка ДАД, % 6,0 7,2/4,3 5,0 11,3 16,2/7,9 11,3
Гипотоническая нагрузка САД, % 10,1 10,4*/3,9 3,3 7,4 12,3/6,2 4,7
Гипотоническая нагрузка ДАД, % 11,6 10,3*/3,8 3,4 3,0 11,1/3,1 4,0

Примечание. Достоверные различия с показателями у здоровых: * - р<5, ** - h0,01.

Величина утреннего подъема АД (разница между средним АД за первые 2 ч после пробуждения и минимальным ночным АД, определявшимся по трем последовательным измерениям в период сна, среднее арифметическое которых было минимальным) у больных также достоверно не отличалась от показателя у здоровых и составила для САД и ДАД соответственно 21,6 9,6 и 12,8 6,9 мм рт. ст. Во время мониторирования АД субъективно (пациентами) было зафиксировано 8 панических атак, из которых 5 квалифицированы как развернутые. Лишь 3 из них (37,5%) характеризовались объективными изменениями АД и 5 (62,5%) - изменениями ЧСС. САД повысилось на 29 7 мм рт. ст. в течение первых 15 мин атаки по сравнению с предшествующим ей часовым периодом, в то время как повышение ДАД составило 8 3 мм рт. ст. ЧСС увеличилась на 15 5 в 1 мин. Эти показатели подтверждают, что гипертензивные эпизоды во время атаки тесно связаны с повышением ЧСС.

Полное курсовое лечение с двукратным суточным мониторированием (до и после курса) проведено 12 пациентам. Частота атак после 6-недельного курса лечения уменьшилась более чем на 50% у всех пациентов, а у 9 (75%) наблюдалась их полная редукция. Флуоксетин продемонстрировал высокую эффективность в отношении коморбидных депрессивных и агорафобических расстройств: уровень депрессии снизился с 1,6 0,18 до 0,55 0,16 балла (р<0,05), уровень фобической тревоги - с 2,04 0,19 до 0,56 0,19 балла (р<0,05). Переносимость флуоксетина в исследуемой выборке была хорошей. Побочные явления наблюдались у 2 (16%) пациентов: в первые 2 нед лечения их беспокоили повышенная раздражительность, инсомния, что не потребовало назначения корректоров. Следует сказать, что у этих пациентов и ранее возникали подобные симптомы.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования