Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Внутренние болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиДиагностика холелитиаза у детей: холелитиаз, желчнокаменная болезнь

Научные статьиДиагностика холелитиаза у детей: (1)

Научные статьиПрименение креона в педиатрической практике: picfirst

Лечение детей с желчнокаменной болезнью* (лекция)

А.М. Запруднов, Л.А. Харитонова

Кафедра педиатрии с детскими инфекциями факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва


* Настоящая лекция является продолжением ранее опубликованной в журнале (N 5, 1999) статьи А.М. Запруднова, Л.А. Харитоновой, Л.В. Богомаз "Диагностика холелитиаза у детей".

В начало...


Излагаются основные принципы лечения детей с желчнокаменной болезнью. Приведены абсолютные и относительные показания к хирургическим методам лечения. Определены терапевтические подходы, включающие общережимные моменты, диетотерапию, лекарственные и немедикаментозные средства. На основании собственного опыта представлены схемы лекарственного воздействия по снижению литогенности желчи, а также новые подходы к растворению конкрементов у детей.

Ключевые слова:

дети, желчнокаменная болезнь, показания к хирургическому лечению, принципы консервативного лечения - общережимные моменты, диетотерапия, лекарственные и немедикаментозные средства.

Выявление с помощью современных методов исследования конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках у детей логично обусловливает вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Еще в 1911 г. известный американский хирург Мейо справедливо подчеркивал: "Безопасный камень в желчном пузыре - это миф". Если по отношению к взрослым накоплен огромный, более чем столетний опыт оперативного лечения желчнокаменной болезни и разработаны к этому соответствующие показания, то касательно детей аналогичных данных по проведению плановых операций практически нет.

Исследования, проведенные совместно с детскими хирургами, позволили выработать абсолютные и относительные показания к оперативному вмешательству у детей с желчнокаменной болезнью, или холелитиазом. Абсолютными показаниями являются: 1) пороки развития желчных путей; 2) значительные (выраженные) нарушения функции желчного пузыря; 3) множественные подвижные конкременты; 4) холедохолитиаз; 5) воспалительный процесс в желчном пузыре. К относительным показаниям следует отнести наличие единичных подвижных конкрементов в желчном пузыре, а также бессимптомные, т.е. "молчащие" камни. Важно подчеркнуть, что принятие столь ответственного решения, как оперативное вмешательство у конкретного ребенка, должно осуществляться строго индивидуально и только после тщательного клинико-лабораторного и инструментального исследований, проводимых в специализированных гастроэнтерологических отделениях (центрах). Хотя 40-45% детей с желчнокаменной болезнью, по нашим данным, нуждаются в плановом оперативном вмешательстве, они после выписки из стационара в дальнейшем наблюдаются у гастроэнтерологов и педиатров, которые проводят различные лечебно-профилактические мероприятия.

Детям с холелитиазом, не подлежащим хирургическому лечению, осуществляется комплексная терапия, включающая создание оптимального режима дня, диету, медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Общережимные моменты

При обострении желчнокаменной болезни, проявляющейся болевым синдромом и выраженными диспепсическими расстройствами, главным образом упорной рвотой и тошнотой, показана госпитализация ребенка. Она является безотлагательной при подозрении, тем более при явных признаках механической желтухи - появлении темного цвета "пива" мочи и ахоличного стула. Экстренная помощь ребенку оказывается в случае желчной колики.

В периоде ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб и считаются здоровыми. Тем не менее для них должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Следует предусмотреть достаточную продолжительность сна. Для детей школьного возраста, включая и дневной сон, она должна составлять 11-12 ч в сутки. Лечебные и диагностические мероприятия следует проводить в первую половину дня, в одно и то же время, с учетом расписания учебных занятий стремиться к максимальному пребыванию ребенка на свежем воздухе (не менее 2-3 ч в день). Большое значение имеет аэрация всех помещений - палат, классных комнат, игровых. В комнатах, в зависимости от погоды, должны быть открыты окна, балконные двери, фрамуги или форточки. Прием пищи должен быть регламентирован без значительных перерывов. Недопустима перегрузка аудиовизуальной информацией. Учитывая наличие у детей с желчнокаменной болезнью нейровегетативных изменений и психоэмоциональных нарушений, исключительное значение имеет создание в семье спокойной и доброжелательной обстановки.

Физические нагрузки, включая спортивные соревнования, ограничиваются. Это связано с возможностью перемещения конкрементов в желчных путях при беге, прыжках, резких движениях, что может служить провоцирующим фактором приступа острых болей. Однако полное исключение физических упражнении, прогулок на свежем воздухе недопустимо, поскольку гипокинезия, в свою очередь, рассматривается как один из неблагоприятных факторов, способствующих холелитиазу.

Диетотерапия

Пожалуй, ни при одном другом заболевании органов пищеварения соблюдение диеты не является столь важным, как при желчнокаменной болезни. Общие принципы ее включают в себя умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия. Рекомендуются: говядина, мясо кур, кроликов, индейки, рыба в отварном виде; каши, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые; хлеб белый и серый черствый; печенье сухое; макароны и вермишель; супы вегетарианские с овощами и крупами; масло сливочное не более 30-40 г в день и столько же растительного; сметана только с пищей - 2-3 чайные ложки; сельдь вымоченная.

Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты.

В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, пшеничные отруби, содержащие пищевые волокна. Пищевые волокна, или балластные вещества - собирательное понятие, состоят из некрахмальных полисахаридов и лигнина. В состав полисахаридов входят различные вещества: 1) целлюлоза, или клетчатка, представляющая собой линейный полимер глюкозы как компонент растительных клеточных оболочек, выполняющих опорную функцию; 2) гемицеллюлоза - полисахариды клеточных стенок, разветвленные полимеры пентоз или гексоз; 3) пектин - желирующее вещество, полигалактуроновые кислоты; 4) гуар, инулин - так называемые запасные полисахариды; 5) растительные камеди и слизи - водорастворимые, клейкие полисахариды. Второй основной частью пищевых волокон является лигнин, который представляет собой группу полифенолов с различной молекулярной массой. Большое количество пищевых волокон содержат капуста белокочанная, морковь молодая, картофель, горошек садовый, яблоки с кожурой.

Значительное увеличение в последние годы частоты желчнокаменной болезни объясняется наряду с чрезмерным употреблением сахарозы, жиров животного происхождения дефицитом пищевых волокон в рационе питания. На Востоке желчнокаменная болезнь встречается не часто, очень редко это заболевание выявляется среди африканцев, пища которых изобилует клетчаткой.

Действие пищевых волокон на организм человека, в том числе деятельность пищеварительной системы, многообразно. Следует отметить способность пищевых волокон уменьшать холестеринемию и триглицеридемию, связывать желчные кислоты в кишечнике, что способствует их синтезу в печени. Наибольшее содержание пищевых волокон имеется в пшеничных и ржаных отрубях и специально приготовленных сортах хлеба. С лечебными и профилактическими целями обычно назначают пшеничные отруби. Проведенные исследования доказали влияние такой диеты на химизм желчи при дисхолии и желчнокаменной болезни. Назначение пшеничных отрубей по 30 г в сутки в течение месяца приводило к отчетливому снижению содержания холестерина в желчи и холатохолестеринового коэффициента у больных с калькулезным холециститом, гипокинезией желчного пузыря с явлениями холестаза. Перед употреблением их обдают кипятком, сливают надосадочную жидкость и добавляют в пищу в возрастающих дозах: по 1/2-1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2 нед, далее дозу увеличивают в 2 раза и дают в течение 1-2 нед. При достижении клинического эффекта доза снижается до первоначальной и дается 3-4 нед.

В случае непереносимости овощей и фруктов, так богатых пищевыми волокнами, а также витаминами и эссенциальными микроэлементами, можно использовать мукофальк. Препарат (5 г сухого вещества в пакетике) представляет собой гидрофильные волокна из оболочки семян подорожника. Назначают детям с 12 лет по 1 пакетику 2-3 раза в день.

Лекарственные средства

При латентном течении желчнокаменной болезни достаточно выполнять упомянутые диетические рекомендации. Возникновение клинических проявлений диктует необходимость использования фармакологических средств. Особое внимание среди них следует уделить назначению энтеросорбентов. Метод энтеросорбции используется в медицине среди прочих показаний для коррекции обменных нарушений, в том числе метаболизма липидов, желчных кислот. Энтеросорбенты представляют собой вещества, осуществляющие связывание экзогенных и эндогенных агентов путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексирования. Среди многообразия групп препаратов предпочтение в педиатрической практике отдается неселективным энтеросорбентам (угли активированные, природные препараты - лигнин, хитин, целлюлоза). Они являются универсальными, поскольку обладают способностью связывать различные по свойствам вещества. Основной их недостаток заключается в том, что эти энтеросорбенты могут влиять на обмен микроэлементов и витаминов. Особенность селективных энтеросорбентов состоит в их способности эффективно извлекать из химуса и содержимого желудочно-кишечного тракта конкретные вещества - бактериальные токсины, аллергены и пр.

Наибольшее распространение при холелитиазе у детей получили следующие препараты.

Холестирамин (квестран) [Здесь и далее дозы препарата рассчитаны на ребенка 10-летнего возраста] является ионообменной смолой, которая образует при поступлении в кишечник невсасываемые комплексы с желчными кислотами. Последние удаляются из организма, что в свою очередь способствует уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Одновременно в крови снижается уровень $\beta$-липопротеидов итриглицеридов. Эти обстоятельства определяют показания к применению холестирамина у больных с гиперхолестеринемией и другими нарушениями липидного обмена, при хронических заболеваниях печени, желчных путей, сочетающихся с синдромом внутри- и внепеченочного холестаза. Кроме того, препарат обладает большой абсорбционной поверхностью, элиминируя из кишечника токсины и даже микробные клетки. Назначают внутрь по 2-4 г 2-3 раза в день. Курс лечения 1-2 нед. Препарат желательно запивать фруктовыми соками для улучшения вкуса. В связи с высокими абсорбционными свойствами холестирамина не следует принимать его с другими лекарственными средствами.

Многообещающими являются иониты на калий (кайексилат), которые показаны при печеночной и почечной недостаточности. Особый интерес представляют иониты на кальций (целлюлоза), рекомендуемые при лечении желчнокаменной болезни, других нарушениях обмена веществ.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования