Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Педиатрия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПрименение методов нейровизуализации для этапной диагностики эмбриофетальных и перинатальных поражений головного мозга: О риске развития аспирационного синдрома у новорожденных

Научные статьиПрименение методов нейровизуализации для этапной диагностики эмбриофетальных и перинатальных поражений головного мозга: (1)

Научные статьиОценка эффективности использования аминокислотного композита "Provit" в комплексе ранней медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС: tabsecond

Научные статьиВспомогательные репродуктивные технологии (PESA и TESA) при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором: аспирация сперматозоидов из придатка яичка, MESA

О риске развития аспирационного синдрома у новорожденных

И.С. Сидорова, А.Б. Эдокова, И.О. Макаров, И.И.Макарова

Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


Представлен клинический анализ 44 родов, закончившихся рождением детей с аспирационным синдромом, и 32 - с нормальным исходом. Изучены поведенческие реакции и функциональное состояние плода в родах при помощи ультразвуковой эхографии, кардиотокографии и пульсоксиметрии. На основании проведенных исследований у беременных с фетоплацентарной недостаточностью различной степени тяжести определены факторы риска развития аспирационного синдрома у их новорожденных. Показаны преимущества комплексной оценки состояния плода в родах.

Ключевые слова:

плод, роды, аспирационный синдром, фетоплацентарная недостаточность, дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, пульсоксиметрия.

Аспирационный синдром - одна из наименее изученных проблем в акушерстве и неонатологии, что связано с трудностью его диагностики и многофакторностью причин. По официальным статистическим данным Московского комитета государственной статистики, в структуре основных причин гибели плода аспирация околоплодными водами занимает 5-е место наряду с родовым травматизмом, составляя 0,6%. В то же время среди причин ранней неонатальной смертности новорожденных синдром массивной аспирации занимает 7-е место (2,5%). В последние годы отмечается тенденция к снижению количества детей, умерших от аспирационного синдрома. Прежде всего эти изменения следует связать с внедрением новых мониторных методов контроля состояния плода во время родов, а также увеличением частоты кесарева сечения, выполняемого по различным показаниям [1-3].

Средняя частота аспирационного синдрома, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 3% [4-6]. По нашим данным, частота аспирационного синдрома составлет 2,14%, в то время как роды с мекониальными околоплодными водами происходят примерно у 9-15% рожениц. Ранняя диагностика и профилактика аспирационного синдрома остаются резервом для дальнейшего снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности [7].

Целью исследования явилось определение факторов риска развития аспирационного синдрома у новорожденных.

Клинические данные и методы исследования

Обследованы две группы рожениц с хронической внутриутробной гипоксией плода. Основную группу составили 44 женщины, роды у которых закончились рождением детей с аспирационным синдромом. В контрольную группу вошли 32 роженицы с неосложненным течением родов.

Возраст женщин основной группы колебался от 19 до 35 лет, составляя в среднем 25 4 лет. Среди женщин основной группы 26 (59%) были первобеременные, 9 (20,5%) повторнобеременные первородящие и 9 (20,5%) повторнородящие. У всех женщин основной группы роды произошли в головном предлежании. У 27 (61,4%) женщин основной группы роды были своевременными, у 17 (38,6%) - запоздалыми.

У 10 (22,72%) беременных в анамнезе имело место воспаление придатков матки и дисфункция яичников, у 12 (27,7%) - выявлены сердечно-сосудистые заболевания, а у 8 (18,1%) - различная нейроэндокринная патология. У ряда пациенток отмечено сочетание различной патологии. Среди женщин основной группы 10 (22,72%) получали лечение по поводу угрозы прерывания беременности в I и II триместрах, 8 (18,1%) - по поводу анемии, 10 (22,75%) - по поводу урогенитальной инфекции. Задержка внутриутробного развития плода имела место у 5 (11,1%) беременных.

Течение беременности у 22 (50%) женщин основной группы осложнилось гестозом, в том числе у 16 (36,6%) - легкой степени и у 6 (13,6%) - II степени тяжести. В большинстве наблюдений отмечался сочетанный гестоз на фоне нейроэндокринной патологии, хронического пиелонефрита и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Во всех наблюдениях в основной группе имела место фетоплацентарная недостаточность различной степени выраженности: компенсированная форма - у 30 (68,2%) рожениц, субкомпенсированная - у 11 (25%) и декомпенсированная - у 3 (6,8%).

У 28 (63,6%) пациенток основной группы роды произошли через естественные родовые пути. Оперативно родоразрешены 16 (36,5%) женщин: кесарево сечение - у 13 (29,5%), выходные акушерские щипцы - у 3 (6,8%). Основными показаниями к кесареву сечению явились клинически узкий таз - у 2 (4,5%), длительно текущий гестоз - у 3 (6,8%), аномалии родовой деятельности - у 9 (20,4%) и прогрессирование признаков хронической гипоксии плода в родах - у 4 (9,1%) рожениц. В ряде случаев имели место комплексные показания со стороны как матери, так и плода.

Течение родов у пациенток основной группы осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод - у 11 (25%) рожениц, слабостью родовой деятельности - у 10 (22,7%), дискоординированной родовой деятельностью - у 2 (4,5%). У 12 (27,2%) длительно (от 4 до 9 ч) применялись утеротонические средства с целью родовозбуждения и родостимуляции.

Однократное и двукратное обвитие пуповины вокруг шеи имело место у 10 (22,7%) новорожденных. Общая продолжительность родов в основной группе рожениц составила 444 193 мин.

У женщин основной группы родились 44 ребенка с синдромом аспирации мекония. Состояние детей при рождении потребовало реанимационных мероприятий и лечения в палате интенсивной терапии. Всем новорожденным проводилась санация верхних дыхательных путей с отсасыванием содержимого трахеи.

Масса новорожденных была в пределах 3080-4330 г, в среднем 3650 394 г. С оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов родились 17 (38,6%) детей, 5/7 и 5/6 баллов - 6 (13,6%), 4/6 и 4/7 баллов - 11 (25%), 3/5 и 3/7 баллов - 4 (9,1%), 2/4 и 2/6 баллов - 6 (13,6%) детей. Концентрация водородных ионов (рН) в вене пуповины у новорожденных составила в среднем 7,15 0,02, в артерии пуповины - 7,12 0,08. Парциальное напряжение углекислого газа (рСО2) 46,11 0,1 мм рт. ст., кислорода (рО2) 20,35 0,21. Дефицит оснований (ВЕ) -14,83 0,3.

Гипоксическое поражение ЦНС имело место у 42 (95,4%) новорожденных, гипоксически-травматическое - у 2 (4,6%). При нейросонографии выявлены признаки отека головного мозга и вентрикуломегалия. В раннем неонатальном периоде диагноз аспирации мекония подтвержден рентгенологически.

С признаками внутриутробного инфицирования родились 19 (43,2%) новорожденных. Из всех новорожденных этой группы только 7 (15,9%) детей были выписаны домой на 8-12-е сутки после рождения, остальные 37 (84,7%) на 2-16-е сутки жизни переведены в детские клинические больницы.

В контрольную группу вошли 32 роженицы. Из них беременность была доношенной у 24 (75%) и переношенной у 8 (25%) пациенток. Возраст женщин контрольной группы составил в среднем 26 3 года. У всех пациенток этой группы роды протекали без осложнений. Общая продолжительность родов составила 420 114 мин.

Масса новорожденных в контрольной группе была в пределах 2930-4150 г, в среднем 3255 310 г. Все дети родились в удовлетворительном состоянии через естественные родовые пути с оценкой по шкале Апгар 7/8 - 8/8 баллов. рН в вене пуповины у новорожденных в среднем составил 7,27 0,12, в артерии пуповины - 7,2 0,05. рСО2 44,2 0,09; рО2 34,5 0,2; ВЕ-14,56 0,32. Ранний неонатальный период у новорожденных этой группы протекал без осложнений. Все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 5-6-е сутки жизни.

Всем беременным обеих групп незадолго до родов проведено исследование функционального состояния фетоплацентарной системы методами ультразвуковой эхографии, допплерометрии и кардиотокографии.

В родах при помощи диагностического прибора "Dornier AI 5200" в течение 60 мин изучали поведенческие реакции плода. Оценивали дыхательные движения плода в продольном и поперечном сечении при помощи М-метода. Определяли количество, форму и продолжительность эпизодов дыхательных движений плода. Двигательную активность плода оценивали на основании количества ее эпизодов и характера движений туловищем и/или конечностями плода. Кроме того, учитывали тонус плода по стандартным методикам.

Всем роженицам проводили кардиомониторное исследование с помощью прибора "Fetalgard 3000". Реактивность сердечно-сосудистой системы плода оценивали по балльной шкале, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии ФППО (1997).

Одновременно с кардиомониторным исследованием определяли наличие и степень выраженности гипоксии плода в родах методом пульсовой оксиметрии при помощи пульсоксиметра "Nellcor Puritan Bennet N-400". Сенсорный датчик FS14 вводили роженицам в активную фазу родов при открытии маточного зева на 3-4 см и более при отсутствии плодного пузыря. Датчик плотно удерживается на виске плода за счет своего изогнутого конца и давления со стороны стенок матки, не травмируя ни мягкие ткани родовых путей матери, ни мягкие ткани плода.

Данный метод позволяет осуществлять непрерывный контроль степени насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (SpO2) плода. Полученные результаты сопоставлены с состоянием новорожденных в раннем неонатальном периоде. Кислотно-основное состояние и газы пуповинной крови исследовали при помощи газоанализатора "Mallinckroolt Sensor System". В раннем неонатальном периоде проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки и нейросонография при помощи ультразвукового прибора "Dornier AI 5200".

Результаты исследования

В основной группе рожениц с компенсированной формой фетоплацентарной недостаточности наблюдалось легкое, умеренное и выраженное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы - соответственно у 8 (26,6%), 19 (63,4%) и 3 (10%) плодов. Для данной группы обследуемых характерно повышение двигательной активности плода в первом периоде родов. Чаще наблюдались изолированные движения конечностями - у 18 (60%) плодов, генерализованные движения наблюдались только у 12 (40%) плодов. Выявлено увеличение частоты и амплитуды дыхательных движений, максимально до 60-80 в минуту у 24 (80%) плодов, с преобладанием патологических форм дыхательных движений (двойные, тройные, икотообразные, типа "гаспинг"). Снижение тонуса плода имело место у 11 (36,6%). Величина SpO2 в среднем составила 30 6%.

У пациенток с субкомпенсированной формой наблюдались признаки прогрессирования фетоплацентарной недостаточности в процессе родов, так как выраженное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода имело место у 6 (54,5%), умеренное - у 5 (45,4%). Обращала на себя внимание повышенная двигательная активность плода, сменяющаяся периодами покоя. Зарегистрированы длительные эпизоды патологических форм дыхательных движений плода ("gasps") c частотой до 70-85 в минуту. Степень сатурации варьировала от 24 до 36%, составив в среднем 27 8,5%. Заслуживало внимание снижение сатурации плода в зависимости от фазы сокращения матки. Так, самые низкие значения были зарегистрированы в момент пика сокращения миометрия.

Декомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности развилась в родах у 3 рожениц, было произведено кесарево сечение по экстренным показаниям. Состояние плода расценено нами как критическое по данным кардиотокографии и пульсоксиметрии (показатели регистрировались в течение SpO2 15 мин в пределах 18-22% на фоне длительной коррекции первичной слабости родовой деятельности). При изучении поведенческих реакций плода регистрировалась беспорядочная двигательная активность, сочетающаяся с патологическими формами дыхательных движений по типу "гаспинг". Оценка состояния этих новорожденных по шкале Апгар составила 2/4 и 2/5 баллов. Течение раннего неонатального периода осложнилось массивной глубокой аспирацией мекониальными околоплодными водами с последующим развитием аспирационной пневмонии и легочной гипертензии. Возможной причиной развития аспирационного синдрома у детей, родившихся путем кесарева сечения, было запоздалое родоразрешение после длительной (в течение 8-10 ч) родостимуляции.

Наблюдения рожениц контрольной группы выявили следующие особенности. По данным кардиомониторного контроля, легкие нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы отмечены у 19 (59,4%) плодов, умеренные - у 13 (40,6%) плодов. Преобладали (у 75%) генерализованные движения плода с уменьшением их количества к концу первого периода родов. Регистрировались отдельные эпизоды дыхательных движений низкой амплитуды с частотой до 45-60 в минуту. Выявлено достоверное повышение степени сатурации (44,7 8,0%) у плода в отличие от наблюдений в основной группе.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования