Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Патологическая физиология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиРабочий вариант классификации цитомегаловирусной инфекции у детей: Механизмы развития атопического дерматита у детей (обзор литературы)

Научные статьиРабочий вариант классификации цитомегаловирусной инфекции у детей: (1)

Научные статьиИммунологические аспекты атопического дерматита : Литература

Научные статьиСистема гемостаза, иммунного статуса и ферментов протеолиза у больных атопическим дерматитом в процессе КВЧ-терапии: атопический дерматит, гемостаз, иммунитет, общая протеолитическая активность, электромагнитное излучение нетепловой интенсивности миллиметрового диапазона, КВЧ-терапия.

Научные статьиАтопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза: Литература

Научные статьиСистема гемостаза, иммунного статуса и ферментов протеолиза у больных атопическим дерматитом в процессе КВЧ-терапии: Литература

Научные статьиНовые возможности в лечении воспалительных и аллергических дерматозов с помощью наружного препарата глюкокортикоидной природы метилпреднизолона ацепоната адвантана: метилпреднизолона ацепонат, экзема, нейродермит, атопический дерматит, парараневой дерматит, лечение.

Научные статьиИммунологические аспекты атопического дерматита : (1)

Научные статьиПрименение иммунокорригирующей терапии у больных атопическим дерматитом: Литература

Научные статьиИзопринозин в терапии больных атопическим дерматитом

Научные статьиЭозинофильные болезни кожи

Научные статьиМеханизмы аллергии на лекарства-гаптены

Механизмы развития атопического дерматита у детей (обзор литературы)

Ю.С. Смолкин, А.А. Чебуркин, В.А. Ревякина

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

В начало...


Атопический дерматит является одним из самых распространенных аллергических заболеваний у детей. Патогенез атопического дерматита многокомпонентен и включает в себя иммунологические нарушения, изменение морфологии и функции кожи, расстройства нейровегетативной регуляции. Иммунологическая основа развития атопического дерматита - IgE-опосредованная гиперчувствительность (атопия). Обсуждается роль наследственной предрасположенности к атопии в генезе заболевания. В реализации клинических проявлений атопического дерматита существенную роль играет воздействие пищевых и ингаляционных, а также инфекционных аллергенов.

Ключевые слова:

дети, аллергия, атопия, атопический дерматит, патогенез.

Атопический дерматит является, как правило, самым ранним клиническим проявлением атопии и наиболее часто встречающимся атопическим заболеванием у детей первых лет жизни [1]. Кожные покровы ребенка раннего возраста не случайно становятся "органом-мишенью" аллергической реакции. Это связано с анатомо-гистологическими особенностями, а также характером иммунного ответа кожи на воздействие антигенов внешней среды у новорожденного и грудного ребенка [2]. Собственно кожа (дерма) и подкожная жировая клетчатка детей раннего возраста представляют собой "средоточие" клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффективном ответе на них. Подкожную жировую клетчатку детей раннего возраста считают ретикуло-гистиоцитарным органом, напоминающим по гистогенезу и функции костный мозг [3]. В дерме имеется множество фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических, эндотелиальных клеток. Особенно важное значение придается факту наличия в коже и подкожной клетчатке множества тучных клеток. У детей раннего возраста коэффициент соотношения между площадью поверхности кожи и массой тела значительно выше, поэтому у них отмечается относительно большее число лимфоидных и тучных клеток в коже в сравнении с их количеством в других органах и тканях [3]. У детей в возрасте от 3 мес педиатры фиксируют первые симптомы дерматита, развивающегося в наиболее обильно васкуляризованных областях кожи, а именно на щеках - области, более всего контактирующей с внешней средой, а также на ягодицах, подвергающихся постоянному раздражающему действию экскретов [4]. Таким образом, кожные покровы ребенка в раннем возрасте становятся одним из основных органов, участвующих в формировании атопического типа ответа на антигенное воздействие, и, как следствие, основным "органомми-шенью" аллергической реакции.

Роль наследственной предрасположенности в формировании атопических заболеваний несомненна. Если оба родителя страдают каким-либо атопическим заболеванием, то риск развития его у ребенка составляет 70%. При болезни одного из родителей риск составляет 30% [5]. Генетическая основа атопии доказана при обследовании близнецов: у гомозиготных близнецов совпадение проявлений атопического заболевания составляет 80%, у гетерозиготных - 20% [6]. Основные исследования по наследованию атопических заболеваний проводились у больных с бронхиальной астмой и экстраполировались на все атопические заболевания, так как исследовались локусы, связанные с гиперпродукцией (IgE). Генетическая основа респираторной атопии была подтверждена идентификацией гена предрасположенности на хромосоме 11q13 у больных астмой; однако связь атопического дерматита с этим геном не установлена [7, 8]. В то же время обнаружено, что 60% детей, родители которых болеют атопическим дерматитом, также страдают этим заболеванием. Атопический дерматит развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% - если атопическим дерматитом болен один из родителей, а другой имеет признаки атопического поражения дыхательных путей и у 56% - если болен только один из родителей [9]. Обследование близнецов показало, что монозиготные близнецы более конкондартны по атопическому дерматиту (0,75), чем дизиготные (0,25), а риск развития атопического дерматита у второго из дизиготных близнецов эквивалентен риску у сибса, не являющемуся одним из близнецов [10]. Некоторые европейские исследователи склонны считать тип наследования атопического дерматита аутосомно-доминантным. Однако, по мнению большинства специалистов, в настоящее время с уверенностью можно говорить лишь о полигенном характере наследования атопического дерматита.

Доказано, что различия иммунного ответа по атопическому и нормальному типам определяются функцией Т-клеточных субпопуляций, которые сдерживают соответствующие пулы Т-клеток памяти [11]. Популяция клеток памяти при постоянной стимуляции антигеном из естественного окружения может направить CD4+-Т-клеточный ответ организма ребенка по Th1- или Th2-пути. Преобладание первого типа иммунного ответа наблюдается у лиц без атопии, второго - при наличии атопии. Т-клетки памяти к аллергенам появляются в раннем детстве, и уже в возрасте 3 мес наблюдается синтез IgG-антител как к аэроаллергенам (субкласс IgG1), так и к пищевым (субклассы IgG1 и IgG4) антигенам [12, 13]. Выработка иммуноглобулинов субкласса IgG1 к пищевым аллергенам, начинающаяся в неонатальном периоде, постепенно убывает к 1-му году жизни, сменяясь ростом продукции IgЕ-антител, что отмечается у детей как с нормальным, так и с атопическим типом иммунного ответа. Различие заключается в том, что уровень IgЕ-антител в несколько раз выше у детей с атопическим иммунным ответом, чем без него [14]. Преходящее поражение кожных покровов может иметь место и у детей в возрасте до 1 года, у которых в дальнейшем не будет развиваться клиническая картина атопического поражения. Это дети с так называемой "транзиторной пищевой аллергией", обусловленной временным повышением уровня IgЕ и не имеющей продолжения после 1 года жизни. Однако те дети, у которых иммунный ответ на антигенное воздействие развивался по Th2-пути, имели все признаки постоянного атопического ответа на внешние аллергены и, вероятнее всего, будут впоследствии страдать различными атопическими заболеваниями и, в первую очередь, атопическим дерматитом [11, 13].

У больных атопическим дерматитом преобладание активности Th2 лимфоцитов сопровождается высоким уровнем интерлейкинов-4, -5 и общего IgЕ. При этом отмечается сниженная продукция $\gamma$-интерферона. Интерлейкин-4 подавляет продукцию $\gamma$-интерферона и иммунный ответ по Th1-типу, способствует синтезу IgЕ. Кроме того, он стимулирует экспрессию сосудистых молекул адгезии-1, которые обеспечивают миграцию эозинофилов и моноцитов в очаг воспаления, т.е. клеточную инфильтрацию, характерную для развития поздней фазы атопической реакции [15, 16]. Интерлейкин-5 главным образом стимулирует дифференцировку и эндотелиальную адгезию эозинофилов [17]. Соотношением уровня этих цитокинов определяется характер кожного воспаления. Так, при наличии островоспалительных изменений в участках кожного поражения определялось повышение продукции интерлейкина-4, а хроническое течение дерматита сопровождалось увеличением синтеза интерлейкина-5 и эозинофильной инфильтрацией [18].

Таким образом, у больных атопическим дерматитом в развитии воспаления кожи отмечаются два взаимосвязанных компонента IgЕ-опосредованной реакции - немедленная и поздняя фазы аллергического ответа. Однако поздняя фаза атопической реакции отличается от типичных реакций гиперчувствительности, которые опосредованы Th1 лимфоцитами. Немедленная реакция, проявляющаяся интенсивным зудом и гиперемией, наблюдается, когда в ответ на воздействие аллергена тучными клетками, на которых фиксированы молекулы аллергенспецифического IgЕ, высвобождаются медиаторы воспаления. За этим следует IgЕ-зависимая поздняя фаза реакции, характеризующаяся инфильтрацией Т-лимфоцитами, которые синтезируют интерлейкины-3, -4 и 5, но не $\gamma$-интерферон. Эти клетки, которые находят в местахпоражения кожи при атопическом дерматите, являются лимфоцитами Th2-типа [19].

Далее воспалительный процесс приобретает хроническое течение, что определяется следующими механизмами. У больных атопическим дерматитом IgЕ также экспрессирован на поверхности клеток Лангерганса кожи, где он облегчает захват аллергена для его переработки (процессинга) и представления (презентации) Th2-лимфоцитам. Это поддерживает местную активацию Т-клеток [20]. Больные обычно подвергаются повторяющемуся или постоянному воздействию аллергена, вызывающему как немедленную, так и реакцию поздней фазы, а также клеточную пролиферацию по Th2-типу. Th2-подобные клетки, в свою очередь, продуцируют цитокины, которые ингибируют $\gamma$-интерферон, что обеспечивает постоянноеповышение уровня IgЕ и пролиферацию эозинофилов. При этом патологический процесс активно поддерживается продуцируемыми эозинофилами высокотоксичными основными белками [21]. В этом участвуют и другие медиаторы, такие как эозинофильный нейротоксин, липидные медиаторы, цитокины, ферменты (фосфолипаза D, арилсульфатаза, каталаза, кислая фосфатаза). Особое значение имеет факт "долгожительства" эозинофилов, так как при атопическом дерматите установлен длительный период их распада, т.е. они менее, чем при других заболеваниях, подвержены апоптозу (запрограммированной гибели). Установлено, что подобное их свойство поддерживается интерлейкином-5 и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующим фактором [22].

Поддерживает хроническое течение атопического дерматита и так называемый зудорасчесочный цикл, поскольку зуд является постоянным симптомом атопического дерматита. Кератиноциты, повреждаемые при расчесывании кожи, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки в места кожного воспаления [23].

Обнаруженный дисбаланс между субклассами Т-хелперов и установление его роли в развитии атопического поражения кожи изменили представление о диагностическом значении повышения числа Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры). Иммунопатогенез атопического дерматита характеризует прежде всего не количество Т-хелперов и Т-супрессоров, а изменение дифференцирования Т-лимфоцитов (Th0) и профиля их цитокиновой секреции [24].

Мультифакториальный патогенез атопического дерматита подтверждается также наличием группы факторов, способствующих как более раннему его проявлению, так и тяжелому течению и поддержанию заболевания даже тогда, когда сенсибилизация к релевантным (виновным) аллергенам не является резко выраженной или воздействие аллергена устраняется в ходе лечения. Многокомпонентный характер формирования и развития атопического дерматита заставляет клиницистов учитывать все стороны патогенеза данного заболевания, без чего терапия оказывается неэффективной. Речь идет о необходимости учета так называемых неспецифических (или неиммунных) факторов, к которым относят изменения в сфере нейровегетативной регуляции [25, 26].

Известно, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергии находятся под контролем нейровегетативной регуляции. Термин "нейровегетативный" подразумевает тот факт, что изменения в сфере вегетативной регуляции происходят при аллергических заболеваниях на надсегментарном уровне. Если использовать классификацию вегетативных нарушений, предложенную А.М. Вейном, то вегетативные изменения при атонических заболеваниях у детей можно отнести к надсегментарным, вторичным, соматическим [27]. Считается общепризнанным, что при атопическом дерматите у детей выявляется преобладание парасимпатического (холинергического) звена вегетативной регуляции, т.е. имеет место ваготония, которая признается одним из маркеров атопических заболеваний [28]. Чаще всего описывается астеновегетативный синдром, сочетающийся, в особенности у подростков, с различного рода психовегетативными расстройствами [29].

У детей с диффузным атопическом дерматитом снижается порог чувствительности к различным стрессорным влияниям. Дополнительными триггерными факторами обострения заболевания могут являться страх, перенапряжение, перевозбуждение, что нередко наблюдается у детей с длительно протекающими обширными поражениями кожных покровов, сопровождающимися выраженной лихенификацией и зудом [30].

Значение психонейроиммунных взаимодействий в патогенезе атопического дерматита в настоящее время следует рассматривать с новых позиций на основании открытия материальных субстратов, обеспечивающих эти взаимодействия. Доказано, что основным биохимическим субстратом нейроиммунного взаимодействия являются нейропептиды, выступающие в роли как нейротрансмиттеров, так и гуморальных факторов, которые образуются в организме из соответствующих предшественников или продуцируются окончаниями нервных волокон [31]. Последние обозначаются как С-волокна и представляют вегетативные нервные волокна так называемой "нехолинергической - неадренергической" иннервации. Периферические окончания чувствительных С-волокон, входящих в структуру "органов - мишеней" аллергии (при атопическом дерматите - кожные покровы), способны воспринимать различные стимулы: температурные воздействия, давление, раздражение различными субстанциями, - и передавать информацию в центральную нервную систему. В ответ на раздражение в С-концевых волокнах выделяются нейропептиды: субстанция Р, кальцитонин-генподобный пептид, нейротензины А и В [31]. В конечном счете вазодилатация, проявляющаяся эритемой, является результатом так называемого "аксон-рефлекса". Участие пептидергической нервной системы в манифестации атопического дерматита обусловлено и анатомической связью между клетками Лангерганса, кровеносными сосудами и С-окончаниями нервных волокон [28]. Нейропептиды участвуют как в иммунологической, так и в патохимической фазе аллергического воспаления, а также индуцируют высвобождение гистамина из мастоцитов кожи. Дегранулирующее действие пептидов наблюдается даже при тех ситуациях, при которых тучные клетки десенсибилизированы к соответствующему антигену, анти-IgE-антителам, С5$\alpha$-фракции комплемента [29]. Это положение становится особенно важным, когда речь заходит об условно-рефлекторном закреплении пептидергической реакции на раздражение в отсутствие сенсибилизации к определeнным антигенам или при еe редукции. Это подтверждает важную мысль о возможности условно-рефлекторного закрепления реакции, "подобной атопической" у детей с атопическим дерматитом и ее поддержания даже при устранении аллергена и снижении степени сенсибилизации.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования