Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Нервные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиКлинические особенности и дифференциальная диагностика трихо-рино-фалангеального синдрома I типа у детей: (1)

Научные статьиОсобенности выявления заболеваний, передаваемых половым путем, у женщин, обращающихся в кабинеты анонимной диагностики: (1)

Научные статьиПарциальные судороги клиническая манифестация анапластической астроцитомы в раннем возрасте: дети, астроцитома, судороги, гемипарез.

Научные статьиСочетание хронического полиомиелита с сирингомиелией: (1)

Научные статьиНеэпителиальные опухоли головы и шеи. Проблемы вчера, сегодня, завтра: (1)

Научные статьиСиндром БлохаСульцбергера у детей: picthree

Научные статьиНеэпителиальные опухоли головы и шеи. Проблемы вчера, сегодня, завтра: Остеогенная саркома челюстей

Научные статьиОтраслевая научно-исследовательская программа Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии в 1998 году: Отраслевая научно-исследовательская программа <Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии> в 1998 году

Обзорные статьиХронические бронхолегочные болезни у детей как проблема современной педиатрии

Научные статьиСовременная оценка некоторых положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений: (1)

Обзорные статьиСовременные клинико-иммунологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и терапии

Научные статьиФумаровая ацидурия: фумаровая ацидурия

Научные статьиО некоторых противоречивых положениях и нерешенных вопросах при сочетанном поражении верхних и нижних дыхательных путей: (1)

Научные статьиО некоторых противоречивых положениях и нерешенных вопросах при сочетанном поражении верхних и нижних дыхательных путей: (2)

Научные статьиПорокератоз Мибелли: порокератоз Мибелли, клинические варианты.

Научные статьиЭффективность новой организационной формы преемственного лечения и реабилитации детей с тяжелой перинатальной патологией: дети, организация медицинской помощи, перинатальная патология, катамнестическое наблюдение.

Научные статьиГрибковая сенсибилизация при аллергических заболеваниях легких у детей: дети, грибковая сенсибилизация, аллергический бронхит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, экзогенный аллергический альвеолит, бронхиальная астма.

Научные статьиОсновные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита (анализ 135 случаев заболевания в 1990-99 гг.)

Научные статьиРак щитовидной железы (клиника, диагностика, лечение): Клиника и диагностика рака щитовидной железы

Особенности диагностики и лечения раннего сифилиса сосудов головного мозга (клинический анализ наблюдения)

Н.С. Потекаев, В.И. Шмырев, М.В. Тымчишина, В.П. Машигин

Центральная клиническая больница, Москва


Изложен опыт диагностики и дифференциальной диагностики раннего сифилиса сосудов головного мозга. Отмечены особенности проведения специфической терапии. Разработана и рекомендована для практического применения новая схема пенициллинотерапии сифилиса центральной нервной системы.

Ключевые слова:

сифилис, сосуды головного мозга.

В наши дни вновь возрастает удельный вес сифилитического поражения центральной нервной системы (ЦНС) в общей структуре сифилиса, что можно связать как с общим ростом заболеваемости сифилисом, так и преобладанием в его лечении пенициллина и его производных.

Препараты пенициллина, используемые в обычных дозах, не обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, головной и спинной мозг остаются для бледной трепонемы уязвимой мишенью. Видимо, в ближайшем будущем следует ожидать увеличения количества больных с подобной патологией.

Вместе с тем распознавание сифилиса ЦНС и его лечение до сих пор представляют собой трудную задачу, о чем свидетельствует, в частности, наше наблюдение.

20 мая 1996 г. в отделение интенсивной неврологии на коляске был транспортирован больной 31 года с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой внутренней сонной артерии. При поступлении он предъявлял жалобы на постоянную жгучую головную боль в левой затылочной области, головокружение несистемного характера, шаткость при ходьбе, смазанность речи, слабость и онемение в правых конечностях.

Больным себя считает около 1,5 мес. Вначале появилась головная боль указанной локализации, спустя 3 - 4 нед почувствовал головокружение, нарушение координации движений, затруднение речи; в дальнейшем присоединились сонливость, слабость в правых конечностях.

При поступлении общее состояние больного относительно удовлетворительное. Пульс ритмичный - 78 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Функция тазовых органов не нарушена.

Неврологический статус. Больной в сознании, несколько неадекватен, заторможен. Менингиальных знаков нет. Слева выявлены элементы синдрома Горнера (энофтальм, сужение глазной щели, миоз). Установочный нистагм при взгляде в стороны. Девиация языка вправо. Изменение речи по типу дизартрии. Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 4 баллов с акцентом сухожильных рефлексов и патологическими стопными знаками. Правосторонняя гемигипестезия. Брюшные рефлексы справа снижены. Координационные пробы правой рукой выполняет неточно. Такая пестрота неврологической симптоматики в сочетании с молодым возрастом больного дала основание исключить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения, с которым он был направлен на госпитализацию, и предположить, что в основе патологии нервной системы лежит рассеянный склероз. В пользу этого предположения косвенно свидетельствовали очаговые изменения в стволе и белом веществе головного мозга, выявленные 22 мая путем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако такой концепции противоречило постепенное нарастание правостороннего гемипареза, снижения брюшных рефлексов справа и координационных нарушений также справа. Подобная динамика более характерна для объемного процесса, в который, однако, не вписывались очаговые изменения в головном мозге.

На 3-й день пребывания больного в стационаре были получены резко положительные результаты РСК (4+) в крови с обоими антигенами (кардиолипиновым и трепонемным) при титре 1:10.

Эти результаты совокупно с результатами последующего серологического исследования на сифилис представлены ниже в обобщенном виде.

  Кровь Ликвор
Реакция микропреципитации 4+(1:10) -
РСК с антигенами    
кардиолипиновым 4+(1:10) -
трепонемным 4+(1:10) -
РИФ-200 4+ 4+
РИФ-абс 4+ 4+
РИБТ 71% Отр.

Общий анализ ликвора: белок 125 мг/л, реакция Панди слабоположительная, реакция Нонне - Апельта отрицательная, цитоз 33 в 1 мм3; лимфоциты - 30; нейтрофилы - 2; полибласты - 1.

Постепенное нарастание тяжести неврологической симптоматики и ее пестрота, отсутствие в ней менингиальных знаков, сифилитические маркеры в крови и ликворе, а также нормальный уровень белка и невысокий цитоз в ликворе, свидетельствующий об интактности менингиальных оболочек, дали убедительные основания трактовать очаговые изменения в головном мозге как признаки демиелинизирующего процесса, обусловленного сифилитическим васкулитом. (Подобные очаги в спинном мозге также с использованием МРТ были выявлены H. Nabatame и K. Nakamura [5].

К этому времени анамнестически и документально было установлено, что больной в августе 1995 г. по поводу вторичного рецидивного сифилиса получил 3 инъекции экстенциллина по 2 400 000 ЕД каждая с интервалом 7 дней. После первой инъекции отмечена температурная реакция. Клинические проявления сифилиса сводились в то время к скудным розеолезным и папуллезным высыпаниям на шее, боковых поверхностях туловища, ладонях и подошвах. Сифилиды находились перед началом лечения в стадии угасания. Твердый шанкр не обнаружен. (Сведений о состоянии периферических лимфатических узлов, включая паховые, получить не удалось.) Реакция микропреципитации 4+, РСК с кардиолипиновым антигеном 1+(1:10), с трепонемным 4+(1:10). На холоде две последние реакции дали соответственно результаты 2+ и 4+. РИФ-200 4+; РИФ-абс 4+; РИБТ не ставилась.

У жены был выявлен первичный серопозитивный сифилис: язвенный твердый шанкр в области задней спайки влагалища, регионарный (паховый) склераденит.

Лечение жены проводилось сумамедом по 0,5 г однократно в день в течение 10 дней. Клинико-серологический контроль не проводился: больные упорно игнорировали многочисленные приглашения на осмотр к лечащему врачу. Лишь в апреле 1996 г. в связи с прерыванием беременности у жены больного они были серологически обследованы. У больного были получены следующие результаты: реакция микропреципитации 1+; РСК с кардиолипиновым антигеном 3+, с трепонемным 3+; РИФ-200 4+; РИФ-абс 4+. РИБТ не ставилась.

У жены больного реакция микропреципитации, РСК с обоими антигенами (кардиолипиновым и трепонемным) дали отрицательные результаты. РИФ-200 2+; РИФ-абс 2+; РИБТ не ставилась. От осмотра специалистами и повторного лечения больной отказался.

В неврологическом стационаре, помимо дерматовенерологов и неврологов, больной был обследован офтальмологом, отоларингологом, терапевтом и подвергнут всестороннему и глубокому параклиническому обследованию. В результате были выявлены следующие отклонения: нарушения внутрижелудочковой проводимости, комбинированный врожденный порок сердца, незначительный стеноз легочной артерии, хронический бронхит, гепатоз, в биохимическом анализе крови - повышение активности креатининфосфокиназы до 30 ед. и лактатдегидрогиназы до 33,7 ед. Анализ на ВИЧ отрицательный; на маркеры вирусных гепатитов также отрицательный. Иммунный статус без существенных изменений.

Окончательный диагноз: сифилитический васкулит головного мозга с очагами демиелинизации; правосторонний гемипарез; дизартрия. Сопутствующие заболевания см. выше.

Теперь возникла проблема формирования терапевтической программы: выбора препарата пенициллина, его разовой и курсовой дозы, количества курсов, метода и режима введения. Пролонгированные препараты сразу были отклонены. В отличие от них через гематоэнцефалический барьер легко проникают водорастворимые соли бензилпенициллина: натриевая и калиевая. Массивная терапия любой калиевой солью сопряжена с разнообразными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы вплоть до прекращения деятельности сердца. Трагической иллюстрацией к сказанному может служить пример, когда в 1928 г. в клинике кожных и венерических болезней медицинского факультета Нижегородского университета больной третичным сифилисом умер во время внутривенного вливания 10% раствора йода калия в 20 мл физиологического раствора [1]. В связи с этим мы остановили выбор на натриевой соли бензилпенициллина.

Необходимым условием успешного лечения сифилиса головного мозга, безусловно, являлось создание в ликворе трепонемоцидной концентрации пенициллина, которая равна, как известно, 0,03 - 0,06 ЕД в 1 мл. Еще в 1965 г. В.И. Покровский показал, что при лечении гнойных менингитов при внутримышечном введении пенициллина в разовой дозе 2 000 000 ЕД через каждые 4 ч его концентрация в ликворе колеблется от 0,08 до 0,19 ЕД в 1 мл, что даже превышает трепонемоцидную концентрацию [3]. Однако при гнойных менингитах менингиальные оболочки подвергаются тяжелым изменениям, сопровождающимся резким повышением их проницаемости, что необычно для сифилитической патологии ЦНС. У нашего пациента менингиальные оболочки вообще не были затронуты сифилитическим процессом.

Согласно мнению С.М. Навашина и И.П. Фоминой, трепонемоцидная концентрация пенициллина в ликворе достигается при разовой дозе 4 000 000 ЕД [2]. Известно также, что концентрация пенициллина в крови резко снижается спустя 3 - 4 ч после его введения, в связи с чем необходимо эти введения производить через каждые 4 ч.

Для успешного лечения сифилиса продолжительность курса должна быть не менее 14 дней (приблизительно 330 ч), десятикратно превышая продолжительность интервала (33 ч) между делением бледных трепонем. При тяжелых формах сифилиса ЦНС показаны повторные курсы с 2-недельными перерывами между ними, что было убедительно показано С.Н. Потекаевым при лечении сифилиса ЦНС у ВИЧ-инфицированных [4]. Таким образом, была составлена терапевтическая программа для нашего пациента.

Во избежание возможных осложнений от массивной пенициллинотерапии, прежде всего имеются в виду очаги в головном мозге, лечение было начато с внутримышечных инъекций в возрастающей дозировке - первая инъекция 100 000 ЕД, каждая последующая доза увеличивалась - в 1-й день на 100 000 ЕД, на 2-й день на 200 000 ЕД и в 3-й день - на 300 000 ЕД. За 3 дня разовая доза пенициллина была доведена до 4 000 000 ЕД. С этого момента перешли на внутривенное струйное введение натриевой соли бензилпенициллина в 20 мл физиологического раствора через катетер и продолжали его в течение 14 дней. Общая доза пенициллина - 361 100 000 ЕД. На 10-й день пенициллинотерапии однократно больному назначено 30 мг преднизолона. Помимо специфической терапии больной получал ноотропил, эуфиллин, трентал, папангин, кавинтон, коринфар.

Проведенная терапия дала значительный эффект: улучшилось общее состояние, практически восстановилась речь, увеличилась сила в правых конечностях, больной стал самостоятельно ходить и полностью обслуживать себя.

Спустя 2 нед, в течение которых больной амбулаторно принимал поливитамины, кавинтон, трентал, ноотропил, курс пенициллинотерапии был повторен. Вновь 14 дней подряд через каждые 4 ч внутривенно струйно через катетер вводилось 4 000 000 ЕД бензилпенициллина. Курсовая доза - 336 000 000 ЕД. Со 2-го дня лечения присоединен дексазон по 8 мг внутримышечно утром ежедневно до завершения курса. Кортикостероидные гормоны (преднизолон и дексазон) в первом и втором циклах были назначены с целью обусловить возможную реверсию бледных трепонем из цист и L-форм в спиралевидные формы. В пользу такого решения свидетельствовали также положительный опыт C. Drobacheff и T. Moulin [6], проводившими лечение позднего сифилиса высокими дозами пенициллина в сочетании с кортикостероидными гормонами и одобрение такой комбинации проф. Ю.Б. Белоусовым, известным клиническим фармакологом.

После окончания лечения РСК в крови с обоими антигенами - кардиолипиновым и трепонемным - дала отрицательный результат; РИФ-200, РИФ-абс и РИБТ - соответственно 4+, 4+ и 73%. В ликворе позитивность РИФ-200 и РИФ-абс уменьшилась вдвое, став слабоположительной (2+). РИБТ по-прежнему оставалась отрицательной. При МРТ от 10 июля 1996 г. отмечено уменьшение патологических очагов в головном мозге. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Речевая и двигательная активность полностью восстановлены.

Пациент находится под нашим наблюдением (последний осмотр в сентябре 1997 г.); клинически полностью реабилитирован; после выписки из стационара вернулся к активной работе бизнесмена. К сожалению, он категорически отказывается от серологического и ликворологического исследований.

В заключение можно отметить, что при комплексном распознавании раннего сифилиса сосудов головного мозга, включающим серологические и ликворологические исследования при обязательном участии неврологов и венерологов, целесообразна МРТ, а его лечение следует проводить высокими дозами натриевой соли бензилпенициллина в сочетании с кортикостероидными гормонами.


Вестник дерматологии и венерологии, N 1-1998, стр. 55-57.

Литература

1. Левин И.А. К вопросу о внутривенном вливании йодистого калия при гуммозном сифилисе. Русск вестн дерматол 1927;5:5:59 - 65.

2. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. М 1982.

3. Покровский В.И. Гнойные менингиты: Дис. ... д-ра мед.наук. М 1965.

4. Потекаев С.Н. Влияние ВИЧ-инфекции на клинические и серологические проявления сифилиса: Дис. ... канд.мед.наук. М 1996.

5. Nabatame H., Nacamura K. MRI of syphilitic myelitis. Neuroradiology 1992;34:2:105 - 106.

6. Drobacheff C., Moulin T. Cutaneous tertiary syphilis with neurological symptoms. Ann Dermatol 1994;121:1:34 - 36.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования