Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Инфекционные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиОсобенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода: (1)

Научные статьиСостояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: Литература

Научные статьиСостояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: беременность, плод, новорожденный, внутриутробные инфекции, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, интерфероны, иммунокоррекция.

Научные статьиСиндром КазабахаМерритта у новорожденного: синдром Казабаха-Мерритта

Научные статьиРоль генитальной герпетической инфекции в развитии плацентарной недостаточности: плацентарная недостаточность

Научные статьиМедико-социальное значение и программа снижения фетоинфантильных потерь: picfirst

Научные статьиПрименение методов нейровизуализации для этапной диагностики эмбриофетальных и перинатальных поражений головного мозга: Клинические данные и методы исследования

Научные статьиО риске развития аспирационного синдрома у новорожденных: Клинические данные и методы исследования

Научные статьиРоль факторов гуморального иммунитета в развитии перинатальпой патологии при беременности, осложненной генитальным хламидиозом: (1)

Научные статьиВнутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия: Цитомегаловирусная инфекция и беременность

Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода

И.С. Сидорова, И.О. Макаров, Н.А. Матвиенко, А.Б. Эдокова, И.И. Макарова

Кафедра акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


Приведены данные литературы по проблеме скринингового ультразвукового исследования как этапе комплексного обследования беременных из группы высокого риска по развитию внутриутробного инфицирования плода. Рассматриваются диагностическая значимость отдельных эхографических признаков инфицирования фетоплацентарной системы и возможности контроля проводимой терапии инфекционного процесса и сопровождающей его фетоплацентарной недостаточности.

Ключевые слова:

плод, внутриутробное инфицирование, ультразвуковое исследование плода, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода.

Одной из наиболее важных проблем современной перинатологии является прогрессирующий рост инфекционной патологии плода и новорожденного. Инфекционные заболевания выявляют у 50-60% госпитализированных доношенных новорожденных и у 70% недоношенных детей. По результатам вскрытий новорожденных, у 37,5% умерших детей данная патология явилась основной причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания [1]. Наряду с острым течением инфекции у плода может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хронического инфекционного процесса [2-4].

Внутриутробная инфекция часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма [5-8]. Многие инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты: инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности; большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме; активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной [1, 9].

Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробной инфекции во время беременности, диагностика ее в большинстве случаев затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования. Основными патогенетическими механизмами нарушения состояния плода кроме инфекционного фактора являются метаболические изменения, расстройства иммунной системы, дисфункция фетоплацентарного комплекса [10, 11].

Согласно ряду исследований, в группе беременных с высоким риском внутриутробного инфицирования фетоплацентарная недостаточность развивается у 24-33,8% [7, 12]. Инфекционно-воспалительные заболевания беременных неблагоприятно воздействуют на все звенья фетоплацентарного комплекса. Инфицирование плодного яйца часто сопровождается прерыванием беременности или последующей задержкой развития плода [10, 13, 14].

Одним из наиболее распространенных и достоверных методов выявления признаков фетоплацентарной недостаточности, которая часто возникает в группе риска по внутриутробной инфекции, является эхография [14-17]. Применение ультразвуковой визуализации органов и систем плода, плаценты, околоплодных вод позволяет на доклиническом этапе диагностировать различные осложнения беременности и наличие патологических отклонений в развитии плода [14, 18-20].

К эхографическим маркерам внутриутробной инфекции относят задержку внутриутробного развития плода, аномальное количество околоплодных вод, наличие гиперэхогенных включений в структуре головного мозга и печени, увеличение размеров живота плода по сравнению со стандартными показателями, расширение чашечно-лоханочного комплекса, несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку и нарушение ее структуры [20-22]. Вероятность развития гнойно-септических заболеваний новорожденных возрастает при сочетании нескольких вышеперечисленных эхографических признаков [11, 17, 18, 21].

Фетометрия является обязательным компонентом эхографического исследования и позволяет установить соответствие размеров плода гестационному сроку, диагностировать задержку развития плода.

Пренатальные инфекции плода обусловливают не менее 10% всех случаев задержки внутриутробного развития плода [23, 24]. Задержка развития плода выявляется у 16-42% беременных группы риска [12, 25, 26]. Клинически дети с внутриутробным инфицированием характеризуются наличием гипотрофии I и II степени, достигающей частоты 65% при врожденных вирусных инфекциях [7, 27, 28]. При воздействии инфекционного агента в период формирования плаценты развиваются первичная плацентарная недостаточность и симметричная задержка внутриутробного развития плода. При инфекционных заболеваниях в конце II и в III триместре беременности формируются вторичная плацентарная недостаточность и задержка развития плода по асимметричному типу [14, 18, 29].

Чрезмерное увеличение размеров живота плода по сравнению со стандартными показателями также относят к прогностически значимым эхографическим признакам пренатальной инфекции [14, 18, 30]. Наибольшее увеличение живота плода при внутриутробном инфицировании чаще всего имеет место после 35-36 нед беременности [14]. Увеличение живота происходит за счет гепатомегалии или в результате скопления газов и жидкости в кишечнике в случаях энтерита, возникающего при заглатывании инфицированных околоплодных вод [14, 19, 21].

Эхографически при гепатомегалии выявляется увеличенная печень, размеры которой превышают нормативные показатели. Отмечается выраженное смещение желудка влево и кзади, в ряде случаев в патологический процесс вовлекается селезенка [19]. Гепатомегалию при антенатальном инфицировании рассматривают как реакцию ретикулоэндотелиальной системы - интерстициальный гепатит [31].

Клинически дети с внутриутробной инфекцией характеризуются наличием гепатомегалии (от 26,8 до 90%) и спленомегалии (до 57,5%) [32, 33]. Печень и селезенка редко достигают значительных размеров, чаще выступают из-под края реберной дуги на 2-3 см, при пальпации отмечается бульшая плотность, чем обычно. В процессе диагностики часто отмечается диффузное увеличение органов с гиперэхогенными участками [33]. При морфологическом исследовании воспалительные инфильтраты в печени при антенатальной гибели плода носят преимущественно диффузный характер, реже наблюдаются мелкоочаговые некрозы гепатоцитов [4, 18].

Важной составной частью антенатальной диагностики внутриутробной инфекции является функциональная оценка состояния фетоплацентарной системы на основании результатов эхографического исследования.

Активность всех физиологических систем плода направлена на поддержание адекватного уровня жизнедеятельности развивающегося организма. Прежде всего этот уровень жизнедеятельности обеспечивается приспособительными реакциями сердечного ритма, дыхательными движениями и двигательной активностью. Одним из показателей функционального состояния фетоплацентарного комплекса является сердечная деятельность плода. Для ее оценки проводят поперечное сканирование грудной клетки плода, измеряют частоту сердцебиений и определяют характер сердечного ритма. При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер с частотой от 110 до 160 в минуту. О наличии гипоксии свидетельствует выявление брадикардии или тахикардии, а также возникновение единичных или периодических экстрасистол [34].

По имеющимся данным [11, 21, 35, 36], при высоком риске внутриутробного инфицирования часто имеет место тахикардия плода. Однако даже в случае верифицированной внутриутробной инфекции частота сердечных сокращений плода может оставаться в пределах нормы [36].

Дыхательные движения плода являются одним из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы в системе мать - плацента - плод и позволяющих оценить наличие и степень выраженности фетоплацентарной недостаточности. Регистрацию дыхательных движений плода осуществляют при продольном и поперечном сканировании туловища в течение 30 мин с определением частоты, формы и продолжительности эпизодов дыхательных движений. При нормальном состоянии плода, как правило, выявляют один или более эпизодов дыхательных движений продолжительностью 60 с или более. При этом дыхательные движения имеют нормальную форму, а их частота составляет 40-65 в минуту. Снижение частоты дыхательных движений, укорочение или отсутствие их эпизодов, наличие патологических форм типа gasps указывают на нарушение состояния плода. Снижение активности дыхательных движений не только является признаком гипоксии, но свидетельствует о незрелости или повреждении центральной нервной системы плода [37].

Оценку двигательной активности плода проводят на основании определения количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями. Нормальным считают наличие трех или большего количества эпизодов одновременных ротационных движений туловищем и конечностями (генерализованные движения) за 30 мин наблюдения. К проявлениям нарушения состояния плода относят беспорядочную двигательную активность, уменьшение количества эпизодов движений или их отсутствие, а также наличие только изолированных движений конечностями [38, 39].

Тонус плода, который является важным диагностическим показателем состояния фетоплацентарного комплекса, оценивают как способность плода в процессе движения разгибать конечности и/или позвоночник с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания [34]. Если в процессе движения плода имеет место последующее неполное возвращение в исходное положение сгибания или определяется разогнутое положение конечностей и/или позвоночника плода, то такое состояние расценивают как патологическое. Снижение тонуса плода свидетельствует о выраженной гипоксии и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. В подавляющем большинстве такие состояния сопровождаются высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью [40].

Кроме оценки фетометрических показателей и функциональной активности плода, важным диагностическим критерием состояния фетоплацентарного комплекса является определение структуры плаценты, защитно-приспособительные возможности которой играют важную роль во взаимоотношениях организма матери и плода. Следует учитывать степень зрелости плаценты, согласно классификации P. Grannum, в соответствии с гестационным сроком. Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку сопровождается высоким риском развития перинатальных осложнений.

Наиболее часто при внутриутробной инфекции имеет место опережение степени зрелости плаценты [18, 30]. Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока также является неблагоприятным прогностическим признаком при беременности, осложненной инфекционно-воспалительными заболеваниями [11, 14, 17, 35].

Кроме оценки степени зрелости плаценты, заслуживает внимания ряд других ее характеристик. Необходимо учитывать характер патологических включений в структуре плаценты: кистозно-подобные изменения, локальное расширение межворсинчатого пространства, различных размеров образования с повышенной акустической плотностью [14, 18]. Эхографическая картина, напоминающая кисты плаценты, может быть обусловлена расширением сосудов плаценты, кровоизлияниями, инфарктами, внутрисосудистыми тромбами или другими дегенеративными изменениями [19].

Важную информацию о состоянии плаценты позволяет получить плацентометрия. Наиболее часто при этом определяют толщину плаценты. Известно, что при антенатальной инфекции отмечается утолщение плаценты или неравномерность ее толщины [14]. Отек плаценты при инфицировании носит транзиторный характер и сохраняется в течение 2-8 нед [19].

В некоторых случаях представляется возможным проследить за характером изменений в плаценте при ее инфицировании. В начальный период инфицирования структура плаценты становится однородной, повышается ее звукопроводимость, исчезает отражение от хориальной пластинки, толщина увеличивается на 20-30%. В разгаре инфекционного процесса структура плаценты несколько меняется: появляются участки расширения межворсинчатого пространства различной локализации (чаще всего внутридолевая), зона отека более выражена в центральных отделах котиледонов [19].

В результате проведения адекватной терапии происходят обратные изменения, которые проявляются постепенным снижением эхогенности плаценты, нормализацией ее толщины и структуры. При этом в толще плацентарной ткани определяются диффузно рассеянные мелкоточечные кальцинаты или кальцинированные очаги величиной 0,3-1,0 см, являющиеся признаком завершения воспалительного процесса [19]. Одним из защитных механизмов плаценты, направленных на улучшение жизнеобеспечения плода при внутриутробной инфекции, является компенсаторная гипертрофия ворсин хориона [16, 25].

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования