Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Онкология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиАпоптоз в клинике гинекологических заболеваний: (1)

Научные статьиФакторы роста и их роль в регуляции репродуктивной функции у больных с синдромом поликистозных яичников: (1)

Курсы лекцийПрофессиональные заболевания : 13

Курсы лекцийПрофессиональные заболевания : 14

РефератыObstetrics and Gynecology 1997 v. 7, 1.

Курсы лекцийРаки важнейших локализаций

Обзорные статьиРоль вирусов папиллом человека в патогенезе шейки матки (обзор литературы)

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников

Проф. К.И. Жорданиа

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

В начало


(Окончание)

Переходя к главной проблеме злокачественных новообразований яичников - терапии, необходимо сказать, что существенного улучшения результатов в этой области мы не ожидали, особенно в отношении к III-IV стадиям заболевания. Что же касается ранних стадий, то возможность значительной оптимизации результатов терапии, с нашей точки зрения, еще осталась, и вот почему.

Как известно, основная роль в терапии рака яичников принадлежит уже достаточно хорошо зарекомендовавшему себя комбинированному, или комплексному, лечению, которое включает: хирургический, лекарственный и лучевой метод. Что касается гормональной и иммунотерапии, то, несмотря на ожидаемую перспективность, убедительных данных о высокой эффективности этих методик до сих пор не получено и поэтому в настоящей статье они не рассматривались.

Хирургическому методу в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует верификации гистологического диагноза, уточняет распространенность процесса, позволяет удалить целиком или значительную часть опухолевых тканей. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. Удаление последнего, как известно, диктуется очень частым его метастатическим поражением - в 60-80 %, причем в 16% микрометастазы выявляются лишь при гистологическом исследовании. В последнее десятилетие объем оперативного вмешательства в некоторых клиниках несколько расширился. При метастатическом поражении, а также с профилактической целью производятся аппендэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия. На последней хотелось бы остановиться несколько подробней, в связи с особой важностью наличия метастазов этой локализации в определении прогноза заболевания.

Частота метастазирования в различные группы лимфоузлов описана многими авторами, сводные данные представлены ниже [3].

Так, по данным Z.Fuks [77], полученным на 130 аутопсиях, поражение тазовых лимфоузлов у больных с III и IV стадиями процесса отмечалось в 100% случаев, парааортальных - в 77,9%.

P.Siliguini и соавт. [171] привел следующие данные: при клинической I стадии процесса метастазы в забрюшинные лимфоузлы были обнаружены в 36% наблюдений, при II стадии - в 11,8%, при III стадии - в 31,1% и при IV - в 60% наблюдений.

Не менее интересные результаты были получены S.S.Chen [54, 55], который, исследуя гистологически лимфоузлы, получил следующие результаты: при I стадии поражение тазовых лимфоузлов отмечалось в 9,1% наблюдений, а парааортальных - в 18,2%. При II стадии соответственно 10 и 20%, при III - 13 и 41%, при IV стадии - 33 и 67%. При выявлении частоты поражения лимфоузлов в зависимости от гистологического строения опухоли эти авторы отметили, что наиболее часто в забрюшинные лимфоузлы метастазируют недифференцированные опухоли - до 50%, серозные - в 45%, светлоклеточные - в 25%, муцинозные - в 15%. Метастазов эндометриоидного рака яичников авторы не обнаружили. Сходные данные были получены и другими исследователями.

Учитывая изложенное, становится понятным, насколько сложна адекватная диагностика ранних стадий рака яичников и какую важную роль она играет в прогнозе заболевания. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна обеспечивать лучшую выживаемость, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают большое количество осложнений, вплоть до летальных исходов. По их мнению, целесообразно ограничиваться биопсией лимфоузлов только для подтверждения стадии заболевания с целью дальнейшего планирования лечения.

Тот факт, что примерно у 25% больных с клинически установленными I стадиями заболевания развиваются рецидивы и метастазы, свидетельствует о том, что частота истинно I стадий еще меньше, чем описано в литературе. Поэтому при первичном хирургическом вмешательстве крайне важны тщательная ревизия брюшной полости, взятие материала для цитологического и гистологического исследования с различных участков брюшины.

Что касается объема операций при ранних стадиях рака яичников, то исследователи вплоть до настоящего времени придерживаются различных точек зрения.

По данным M.Fiorentino, который провел исследование 43 больных с ранними стадиями заболевания, выживаемость в группе радикально оперированных больных составила 100%, в то время как в группе больных, подвергнутых консервативной операции, - всего 60%.

По программе Европейской Группы по изучению рака яичников 150 больным с так называемыми ранними стадиями заболевания были произведены повторные лапаротомии в сроки от 2 до 6 мес. При этом у 24% больных было выявлено метастатическое поражение различных органов.

Mc.Govan опубликовал данные по рестадированию у 100 больных раком яичников I-II стадий и получил весьма красноречивые результаты, свидетельствующие о больших трудностях оценки распространенности процесса при первичном хирургическом вмешательстве. Даже самые современные технические возможности не позволяют улучшить качество диагностики ранних форм рака яичников.

Полученные авторами данные указывают на то, что каждой третьей больной стадия заболевания была установлена неправильно. Вследствие этого больные получали неадекватную терапию с вытекающими отсюда последствиями.

В исследовании, проведенном в ОНЦ, из 61 больной с так называемыми "ранними" стадиями рака яичников, у 46 были I a, b, c и у 15 больных II a, b, c стадии заболевания.

В таблице 1 приводятся данные о количестве рецидивов заболевания у пациенток с I и II стадиями заболевания, включенных в наше исследование.

Количество рецидивов при ранних стадиях рака яичников

Несмотря на сравнительно небольшое число пациенток, можно отметить, что практически у каждой пятой больной с клинически устанавливаемой ранней стадией процесса в дальнейшем диагностируется рецидив заболевания. Эти ошибки свидетельствуют о значительных трудностях, возникающих перед клиницистами при оценке степени распространенности процесса. Применяемое в настоящее время цитологическое исследование смывов из брюшной полости, морфологическое исследование биопсийного материала не всегда однозначно свидетельствуют о наличии диссеминированного процесса.

При ретроспективном анализе выживаемости в этих группах больных были получены следующие результаты (табл. 2).

Таким образом, полученные в ОНЦ результаты еще раз подтверждают важную роль первичной оценки распространенности процесса у больных с так называемыми ранними стадиями заболевания. Учитывая столь высокий процент рецидивов заболевания при ранних стадиях процесса, большинство онкогинекологов склонны во втором этапе проводить дополнительную (профилактическую? лечебную?) терапию, будучи не уверенными в правильном стадировании заболевания. При этом учитывается целый ряд прогностических факторов, характеризующих биологические особенности самой опухоли. К сожалению, в настоящее время используемые немногочисленные биологические параметры (гистологический тип, степень дифференцировки опухоли, стадия процесса) не дают в полной мере информации, по которой можно объективно прогнозировать болезнь. Даже у больных, страдающих так называемыми пограничными опухолями яичников - состоянием, при котором и морфологическая структура, и степень дифференцировки оптимальны с прогностической точки зрения, не всегда исключаются рецидивы и метастазы заболевания.

При изучении влияния особенностей гистологических форм на частоту рецидивирования так называемых ранних стадий D. Gutrie [91] были получены следующие результаты (табл. 3.).

Касаясь вопроса терапии ранних стадий рака яичников, необходимо отметить, что оптимальной в настоящее время следует считать тактику, включающую операцию, послеоперационную полихимиотерапию с применением препаратов платины и профилактические курсы монохимиотерапии в течение года. Консервативные операции допустимы лишь при желании больной иметь детей и максимально возможной уверенности, что распространение процесса соответствует Iа стадии, отсутствуют отягощающие факторы, а гистологическое строение опухоли соответствует либо муцинозному, либо эндометриоидному типам.

Конечно же, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не всем больным выполняется радикальная операция. В ряде случаев, явно рискуя, приходится идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые по тем или иным мотивам не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строгий индивидуальный подход к определению лечебной тактики у каждой пациентки с длительным тщательным мониторингом практически на протяжении всей жизни больной.

Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболевания, поэтому подавляющее число публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено именно больным этой категории. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения комбинированных или комплексных методов лечебных воздействий при первичном лечении этих больных. В то же время отдельные аспекты и детали комбинированного лечения продолжают носить противоречивый характер в связи с большим количеством мнений разных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности и т.д.

Эпителиальные опухоли яичников умеренно чувствительны к лекарственному лечению, и для повышения эффективности необходимо сочетание различных лечебных мероприятий. Одна из главных ролей принадлежит по-прежнему хирургическому лечению, и в первую очередь - циторедуктивной операции.

Целесообразность циторедуктивной операции определяется следующими факторами:

- неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;

- эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;

- небольшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;

- удаление основных масс опухоли приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;

- удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Сравнивая выживаемость больных с различными степенями дифференцировки опухолей в зависимости от последовательности этапов комбинированного лечения (операция + химиотерапия или химиотерапия + операция), можно отметить, что выживаемость лучше у больных с высоко- и умереннодифференцированными опухолями, которым на I этапе была произведена операция. Что же касается больных с низкодифференцированными опухолями, то медиана выживаемости у них практически не зависит от применяемого метода лечения на I этапе, т.е. методом выбора при данной степени дифференцировки опухоли могут быть и операция, и химиотерапия.

После определения целесообразности той или иной тактики лечения в зависимости от степени дифференцировки опухоли возникает естественный вопрос о наиболее эффективной схеме лекарственного лечения. При высоко- и умереннодифференцированных опухолях в послеоперационном периоде у больных отмечалась практически одинаковая выживаемость при использовании схем с включением как препаратов платины, так и при применении традиционных схем (СМФ, ЦФ и ФУ). Однако при анализе результатов лечения больных с низкодифференцированными опухолями яичников оказалось, что в послеоперационном периоде предпочтительнее применять схемы химиотерапии, в состав которых входят производные платины.

Переходя к весьма сложной проблеме комбинированного лечения рака яичников III и IV стадии, хотелось бы подчеркнуть обилие различных подходов и мнений, опубликованных к настоящему моменту, что весьма затрудняет их классификацию.

В современных условиях химиотерапия как метод лечения больных злокачественными опухолями яичников достигла необыкновенно широкого применения. Апробация в клинических условиях множества новых активных препаратов, их комбинация с другими методами лечебного воздействия на опухоль значительно улучшили эффективность терапии рака яичников. Учитывая полиморфность большинства опухолей яичников, различие в кинетике их роста, сочетание нескольких гистологических форм в одной опухоли - все это вызывает определенные трудности в повышении эффективности проводимого лечения. В связи с этим основным принципом полихимиотерапии является комбинированное применение препаратов различного механизма действия.

Разнообразие сочетаний фармакологических препаратов объясняется достаточно большим количеством клиник, использующих в основном свои разработки в лечении рака яичников.

Наилучшие результаты были получены при лечении больных опухолями яичников комбинациями с включением цисплатина. Первоначально было показано, что непосредственные и отдаленные результаты при применении цисплатина достоверно выше, чем при использовании монохимиотерапии циклофосфаном. Одновременно было установлено, что комбинации с включением цисплатина предпочтительнее комбинаций "доплатиновой эры". Показательны результаты рандомизированного исследования Гинекологической онкологической группы (ГОГ) по протоколу 47, где сравнивали эффективность комбинаций доксорубицин + циклофосфан (АС) и РАС у 440 больных раком яичников III-IV стадий. Сравнение частоты объективных эффектов (48 и 76% соответственно), полных эффектов (26 и 51%), а также средней продолжительности ремиссии (7,6 мес и 12,6 мес) свидетельствуют о преимуществе комбинации РАС. Однако средняя продолжительность жизни (16,4 и 19 мес) отличалась статистически недостоверно. Возможно, это связано с тем, что у больных с прогрессированием болезни после АС впоследствии использовали цисплатин, эффективность которого в этой ситуации составляет 32%.

После исследования ГОГ 47 стало очевидным преимущество индукционной химиотерапии с включением цисплатина у больных опухолями яичника. Однако остался нерешенным вопрос о целесообразности использования доксорубицина на этапе индукции. Проблема выбора любой комбинации состоит в том, что токсичность менее активных компонентов не позволяет использовать полные дозы наиболее активных цитостатиков, которыми при опухоли яичников являются цисплатин и циклофосфан. Кроме того, учитывая потенциальную кардиотоксичность доксорубицина, желательно избегать назначение этого препарата у пожилых женщин. В двух рандомизированных исследованиях сравнивали эффективность комбинаций РС и РАС с целью определения значения доксорубицина в комбинированном лечении рака яичников. И хотя в том и другом исследовании частота объективных эффектов и продолжительность жизни была выше у больных, получавших лечение трехкомпонентной комбинацией, эта разница нигде не достигла статистической достоверности.

Наконец, чтобы определить, действительно ли та незначительная разница в пользу РАС не является случайной, данные всех исследований, в которых РС сравнивали с РАС, были объединены и проанализированы вместе. Такой анализ показал, что комбинация РАС достоверно чаще индуцирует полные регрессии опухоли и увеличивает 5-летнюю вы живаемость на 5% по сравнению с комбинацией РС. Вместе с тем до сих пор нет единого мнения, обусловлено ли это улучшение присутствием доксорубицина в комбинации или разницей в интенсивности проведения химиотерапии. Было принято компромиссное решение, что как комбинация РС (циклофосфан 750 мг/м2 и цисплатин 75 мг/м2 каждые 3 нед), так и комбинация РАС являются стандартными индукционными режимами для лечения больных распространенным раком яичников.


СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ :: Том 2/N 2/2000

Литература

1. Карселадзе А.И. Морфология эпителиальных опухолей яичников. Дисс. докт. мед. наук. 1989.

2. Порханова Н.В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика). Дисс. канд. мед. наук. М., 1999.

3. Chen S., Lee L. Incidence of paraaortic and pelvic lymph node metastases in epithelial carcinoma of the ovary. Gyn Oncol 1983; 16: 95-100.

4. Hacker N. et al. Obstet Gynecol 1985; 65: 60.

5. Bertelsen K., Jakobsen A., Stroyer J. et al. A prospective randomized companson of 6 ad 12 cycles of cyclophosphosphamide, adriamycin and cisplatin in advanced epithelial ovarian cancer: a Danish Study Group trial (DACOVA). Gyn Oncol 1993; 49: 30-6.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования