Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Патологическая физиология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиСтресс-эхокардиография с тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий: стресс-эхокардиография, атеросклероз коронарных артерий, тредмил-тест, ЭКГ-проба

Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца

А. В. Грачев, А. Л. Аляви, Г. У. Ниязова, С. Б. Мостовщиков

Кафедра факультетской и госпитальной терапии I Ташкентского государственного медицинского института

В начало...


Изучены изменения внутрисердечной гемодинамики левых и правых отделов сердца у больных с артериальной гипертензией (АГ) при двух нозологических формах: гипертонической болезни (ГБ) и гипертонической форме хронического гломерулонефрита (ХГН). Обследованы 364 больных ГБ и 72 больных ХГН с длительностью АГ 8,5 7,2 года. Были выявлены следующие варианты ремоделирования ЛЖ: нормальная эхокардиографическая геометрия левого желудочка (ЛЖ), изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, концентрическое ремоделирование ЛЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ), эксцентрическая ГЛЖ без дилатации и с дилатацией ЛЖ. Все варианты ремоделирования ЛЖ сердца характеризовались увеличением массы миокарда. Концентрическое ремоделирование ЛЖ, изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и концентрическая ГЛЖ независимо от этиологии АГ характеризовались наиболее высокими параметрами посленагрузки, меридионального диастолического и систолического стресса, увеличением времени релаксации левого и правого желудочков сердца, нарушением допплеровского спектра диастолического наполнения и диастолической перегрузкой левого предсердия.

Ключевые слова:

артериальная гипертония, гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, ремоделирование, эхокардиография, допплер-эхокардиография, гипертрофия левого желудочка, диастола.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) или нарушения его диастолической функции сердца служат самостоятельными предикторами неблагоприятного течения заболевания у больных с различными формами артериальной гипертензии (АГ). В последние годы выяснилось, что изменения в сердце, развивающиеся у больного с АГ, не являются однородными, а само сердце при прогрессировании АГ претерпевает тот или иной процесс ремоделирования [1-3].

В связи с этим целью данного исследования было изучение изменений внутрисердечной гемодинамики левых и правых отделов сердца у больных с АГ при двух нозологических формах - гипертонической болезни (ГБ) и хроническом гломерулонефрите (ХГН).

Материал и методы

Обследованы 436 нелеченых больных с АГ, из них у 364 причиной АГ была ГБ, у 72 - гипертоническая форма ХГН. В соответствии с классификацией ВОЗ (1993 г.) мягкая АГ диагностирована у 253 больных, умеренно тяжелая - у 91, тяжелая - у 92 больных. Средняя продолжительность АГ в группах составила 8,5 7,2 года. Верификация диагноза в группах проводилась на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, а у части больных ХГН была выполнена биопсия почки. В исследование были включены больные с АГ в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 48,7 12,0 года). Среди больных были 285 мужчин и 151 женщина.

Из исследования были исключены больные с изолированной объемной перегрузкой левого желудочка (ЛЖ) сердца, больные с АГ с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ ниже 50%, а также лица с асимметрической ГЛЖ [2, 4].

Параметры центральной гемодинамики и массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) оценивались с использованием M-режима эхокардиографии на эхокардиографе "Toshiba-SSH 60A" (Япония) по методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Измерения проводились в шести последовательных сердечных циклах с последующим усреднением полученных данных. Величина конечного диастолического, конечного систолического и ударного объемов сердца определялась по формуле L. Teichholtz и соавт. [5]. В работе использовались также приведенные к площади поверхности тела величины этих параметров: индекс конечного диастолического объема ЛЖ (иКДО) и ударный индекс (УИ). Среди параметров центральной гемодинамики по общепринятым методам рассчитывались следующие показатели: общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС), ФВ ЛЖ, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда (Vcf); величина среднего гемодинамического давления (срАД) рассчитывалась по формуле Хи Кема.

ГЛЖ определялась на основании расчета ММЛЖ по методике Penn [6] и ее индексированной к площади поверхности тела величины - индекса ММЛЖ (иММЛЖ). За уровень ГЛЖ в нашем исследовании был принят критерий иММЛЖ, превышающий 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин [7]. Среди больных с нормальной величиной ММЛЖ в соответствии с рекомендациями P. Verdecchia и соавт. [2] выделялись следующие варианты ремоделирования ЛЖ:

- нормальная геометрия ЛЖ, когда относительная толщина межжелудочковой перегородки (ОТмжп = 2ћТМЖПд/КДР, где КДР - конечный диастолический размер ЛЖ) и относительная толщина задней стенки ЛЖ (ОТзслж= 2ћТЗСЛЖд/КДР) были меньше 0,45(I тип);

- изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, когда ОТмжп больше 0,45, а ОТзслж меньше 0,45 (III тип); - изолированная гипертрофия задней стенки ЛЖ, когда ОТмжп меньше 0,45, а ОТзслж больше 0,45 (IV тип);

- концентрическое ремоделирование ЛЖ, когда ОТмжп и ОТзслж больше 0,45 (II тип).

В группе больных с АГ с признаками ГЛЖ распределение на концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ проводилось на основании критерия относительной толщины стенок (ОТС) миокарда по рекомендации A. Canau и соавт. [1]:

ОТС = (ТМЖПд+ТЗСЛЖд)/КДР; если последний превышал 0,45, то больного относили к концентрическому типу ГЛЖ (V тип), если был меньше 0,45 - к эксцентрическому типу ГЛЖ. В соответствии с рекомендациями D. Savage и соавт. [8] и данными, приведенными Е.В. Шляхто и соавт. [9], среди больных с эксцентрическим типом ГЛЖ были выделены подгруппа лиц с дилатацией ЛЖ (VI тип) и подгруппа лиц без дилатации ЛЖ (VII тип). Разделение проводилось на основании индекса КДР ЛЖ (КДР/S, где S - площадь поверхности тела). Если эта величина была больше 3,2 см/м2 у женщин и 3,1 см/м2 у мужчин, в этом случае признавались дилатация ЛЖ и VI тип ремоделирования, при значении данных параметров ниже указанного уровня - VII тип ремоделирования. В завершенном виде распределение больных в группах по типам ремоделирования ЛЖ представлено ниже в процентах от общего числа наблюдений.

Распределение больных в зависимости от типа геометрии ЛЖ (I-VII типы)
  I II III IV V VI VII
ГБ 40,5 6,9 8,3 2,2 12,4 2,5 27,3
ХГН 25,7 0 10,0 0 24,3 11,4 28,4
Х2=22,48;p<0,001.

Таким образом, в данной выборке больных ГБ преобладали лица с вариантами ремоделирования ЛЖ с нормальной величиной ММЛЖ, которые в общем составляли 57,8%, а больные с ГЛЖ - 42,2%. В группе больных ХГН в большей степени преобладала ГЛЖ (встречалась у 64,3% больных) при одинаковом распределении больных с концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ, без ГЛЖ. Вариант эксцентрической ГЛЖ с дилатацией ЛЖ довольно редко встречался среди больных ГБ и в несколько раз чаще среди больных ХГН, поэтому, на наш взгляд, целесообразно отдельно рассматривать данный вариант ремоделирования ЛЖ, либо при рассмотрении больших выборок больных, либо при подборе больных с различными нозологическими формами АГ, как в данном исследовании.

Функциональное состояние ЛЖ при разных геометрических его моделях оценивалось по следующим параметрам: отношению КДО ЛЖ к ММЛЖ (индекс КДО/ММЛЖ) [10].

Конечный систолический меридиональный стресс (КСМС) рассчитывался по методу R. Devereux и соавт. [11]:

КСМС= {0,98 ћ0,334ћКСРћСАД / ТЗСЛЖсћ(1+ТЗСЛЖс/КСР) - 2} ћ 103дин/см2,

где САД - систолическое АД (в мм рт.ст.); КСР - конечный систолический размер ЛЖ (в см); ТЗСЛЖс - толщина задней стенки ЛЖ в систолу (в см).

Конечное диастолическое напряжение стенки (КДНС) ЛЖ определялось по уравнению Лапласа [12]:

КДНС = КДД ћ КДР / 4ћТЗСЛЖд дин/см2,

где КДД - конечное диастолическое давление в полости желудочка сердца.

Диастолическая функция сердца оценивалась по допплер-эхокардиографическим индексам раздельно для левого и правого желудочков сердца с применением допплер-эхокардиографической приставки аппарата "Toshiba-SSH60A". Допплер-эхокардиография проводилась в импульсном режиме. Активное расслабление оценивалось по продолжительности фазы изоволюмической релаксации (нФИР); в соответствии с концепцией J. Thomas и A. Weyman [13] рассчитывался структурный показатель активной релаксации - отношение времени ускорения раннего наполнения к продолжительности фазы изоволюмической релаксации (ВУРН/ФИР). Диастолическое наполнение желудочков оценивалось по величинам пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения (PE и PA) и их отношению (PE/PA), а также по параметрам интегральных скоростей раннего (Eи) и предсердного наполнения (Aи), их отношению (Eи/Aи), оценивался также процентный вклад ранней трети диастолического наполнения ( 1/3 ФН). С применением уравнения F. Flashskampf и соавт. [14] и уравнения L. Hatle и соавт. [15] для определения максимальной величины площади митрального отверстия рассчитывалась суммарная жесткость предсердия и желудочка (St) раздельно для левых и правых отделов сердца. По уравнению Th. Stock и соавт. [16] определялась величина конечного диастолического давления (КДД) в полостях левого и правого желудочков сердца:

КДД = 1,06+15,15ћ Aи/Eи, мм рт.ст.,

где Aи и Eи - соответственно интегральные скорости предсердного и раннего диастолического наполнения желудочка сердца.

В соответствии с рекомендациями C. Simek и соавт. [17] для оценки диастолической перегрузки левого предсердия нами по формуле L. Teichholtz и соавт. [5] рассчитывалась величина индекса объема его полости (и Vлп).

Для выявления различий внутри каждой группы по анализируемым параметрам применялся метод дисперсионного анализа ANOVA, а для выявления различий по конкретным параметрам в подгруппах - метод линейных контрастов Шеффе [18]; попарное сопоставление параметров гемодинамики у больных с АГ в сравнении с контрольной группой, а также при одних и тех же типах геометрии у больных ГБ и ХГН проводилось с применением непарного критерия t Стьюдента. При анализе ряда параметров гипертрофии правого желудочка и индексов диастолического наполнения желудочков сердца был выполнен парный корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

В табл. 1, 2, 3 результаты обследования больных ГБ и ХГН представлены в виде подгрупп распределения в зависимости от эхокардиографических типов геометрии ЛЖ сердца.

В табл. 1 и 2 приведены параметры центральной гемодинамики, ММЛЖ и индексы меридионального конечного систолического и конечного диастолического стресса. Из этих данных видно, что среди больных ГБ показатели срАД были наиболее высокими в группе лиц без ГЛЖ при концентрическом ремоделировании ЛЖ и изолированной межжелудочковой перегородки, а среди больных с ГЛЖ - при концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ. Цифры срАД у больных с эксцентрической ГЛЖ без дилатации полости ЛЖ занимают промежуточное положение между больными с концентрическим ремоделированием ЛЖ и концентрической ГЛЖ. У больных с АГ на фоне ХГН более тяжело с позиции нагрузки давлением протекают ремоделирование ЛЖ в виде изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки при нормальной ММЛЖ и эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ. При попарном сравнении результатов в группах ГБ - ХГН при сопоставимой продолжительности АГ было выявлено, что больные ХГН имеют более высокое АД, чем больные ГБ при различных вариантах ремоделирования ЛЖ при нормальной ММЛЖ и вариантах эксцентрической ГЛЖ, причем эта разница оказалась статистически значимой для подгрупп с изолированной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Сравнение величин иКДО ЛЖ при разных вариантах ремоделирования ЛЖ также показало, что варианты ремоделирования ЛЖ, протекающие без ГЛЖ, а также концентрическая ГЛЖ у больных ГБ характеризуются центростремительной тенденцией, проявляющейся уменьшением размера полости ЛЖ, в то время как все случаи ГЛЖ у больных ХГН и эксцентрические варианты ГЛЖ у больных ГБ протекают с нарастанием объема полости ЛЖ. Данные нашего исследования в этом аспекте согласуются с результатами исследования J. Ren и соавт. [19]. Во всех случаях ремоделирования ЛЖ сердце больного с АГ адаптируется таким образом, что ММЛЖ компенсирует прирост объема полости, а отношение КДО/ММЛЖ остается достоверно ниже аналогичной величины у больных с нормальным АД. При попарном сравнении величин иКДО ЛЖ в группах больных ГБ и ХГН различия касались вариантов нормальной геометрии ЛЖ, концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ без дилатации полости ЛЖ, которые у больных ХГН протекали на фоне более высоких значений объема полости ЛЖ, и это вполне объяснимо, поскольку фактор объемной нагрузки при АГ почечно-паренхиматозного генеза выражен в большей степени, чем при ГБ, протекающей без признаков недостаточности кровообращения. Именно за счет активации механизма Франка-Старлинга в группах обследованных происходит увеличение УИ в направлении от групп больных с ремоделированием ЛЖ на фоне нормальной ММЛЖ к вариантам концентрической и эксцентрической ГЛЖ. Результаты корреляционного анализа подтверждают этот факт, поскольку в группе больных ГБ и ХГН имеет место высокая прямая корреляционная связь между величиной УИ и КДО: r=0,726, r=0,707, p<0,001 в группах ГБ и ХГН соответственно. Эта динамика прослеживается на каждой анализируемой ступени: концентрическое ремоделирование (или изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки) - нормальная геометрия ЛЖ - концентрическая ГЛЖ и экс-центрическая ГЛЖ (p<0,01). При попарном сравнении результатов в группах больных ГБ и ХГН лишь в группе с нормальной эхоанатомией у больных ХГН параметр УИ был достоверно выше, чем в группе больных ГБ.

Таблица 1. Основные параметры центральной гемодинамики у больных ГБ в зависимости от эхокардиографического типа геометрии ЛЖ (M s)
Тип геометрии ЛЖ срАД, мм рт.ст. ЧСС в минуту УИ, мл/м2 ОПС, динћсћсм-5 иKДО, мл/м2 ФВ, % Vcf, c-1 иММЛЖ, г/м2 KДО/ММЛЖ, мл/г KСМС ћ103, динћсм2 KДНСћ103, дин/см2
Kонтроль (n=44) 89,5 71,8 39,2 1440 59,6 64,7 1,19 85,9 0,77 56,9 24,3
8,5 6,6 5,7 268 8,2 4,6 0,13 16,2 0,11 12,0 6,2
I (n=147) 117 70,1 37,7 1892 59,3 62,7 1,16 103 0,65 73,9 33,2
12,8^ 8,8 5,3 414^ 7,9 5,3* 0,16 16,1^ 0,09^ 15,1^ 11,9^
II (n=25) 121 69,1 31,0 2388 49,2 61,7 1,18 116 0,42 63,1 46,9
14,1^ 8,7 5,1^ 504^ 5,2^ 6,9 0,24 14,8^ 0,04 14,7 20,8^
III (n=30) 120 73,8 33,5 2060 52,3 63,4 1,23 111 0,51 64,7 49,5
12,0^ 11,3 3,7^ 373^ 5,7^ 5,2 0,17 15,8^ 0,04^ 13,7* 28,6^
IV (n=8) 116 72,8 34,6 1905 52,3 65,4 1,22 107 0,53 60,0 34,0
5,6^ 9,6 3,4* 158^ 3,3^ 6,7 0,20 8,3^ 0,03^ 18,7 9,0^
V (n=45) 137 72,8 38,2 2191 58,5 64,3 1,25 153 0,43 65,0 66,2
21,9^ 10,1 7,0 503^ 9,1 6,2 0,21 39,4^ 0,05^ 14,3** 26,4^
VI (n=9) 142 75,4 54,4 1840 97,7 55,8 1,05 200 0,62 113 66,6
39,1** 13,3 7,1** 442 15,2^ 9,2* 0,24 55,3^ 0,11^ 24,1^ 28,4**
VII (n=99) 129 68,6 44,7 1835 70,5 62,6 1,17 146 0,57 72,2 57,7
15,8^ 8,7* 6,3^ 368^ 8,6^ 5,3* 0,15 21,3^ 0,07^ 17,9^ 23,9^
pI-VII <0,001 <0,03 <0,001 <0,001 <0,001 <0,04 <0,008 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Примечание. I - нормальная эхокардиографическая геометрия ЛЖ; II - концентрическое ремоделирование ЛЖ; III-относительная гипертрофия межжелудочковой перегородки; IV-относительная гипертрофия задней стенки ЛЖ; V-концентрическая ГЛЖ; VI-эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией ЛЖ; VII-эксцентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ. Достоверность различий между показателями больных ГБ и контролем: * - p<0,05; ** - p<0,01; ^ - p<0,001.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования