Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Психиатрия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиЦефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей: (1)

Научные статьиАтипичные боли в левой половине грудной клетки как проявление психосоматической патологии

Научные статьиПостинсультная эпилепсия: (1)

Научные статьиНаследственная и врожденная тугоухость: picone

Научные статьиРоль артериальной гипертензии в естественном течении аневризм сосудов

Курсы лекцийПрофессиональные заболевания : 10

Научные статьиСиндром Дубовица у детей: picfirst

Научные статьиСпецифичность психовегетативного эффекта в аспекте психосоматической и кортико-висцеральной концепций

Научные статьиБазалиома солидного строения у больной рецидивным сифилисом: рецидивный сифилис, туберкулез кожи, сахарный диабет, базалиома.

Клинические особенности ишемической болезни сердца и внутренняя картина болезни

А.В. Добровольский

Научный центр психического здоровья РАМН, Межклиническое психосоматическое отделение при клинике кардиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


(Окончание)

К числу клинических проявлений нарушений сердечного ритма, ассоциирующихся с гипернозогнозией, относятся постоянные ощущения неритмичности сердцебиений с сильными ударами сердца и одышкой. Возможность самопомощи при этом отсутствует. При инструментальном обследовании у таких больных выявляются мерцание предсердий, а также частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, сочетающиеся с высокой частотой сердечных сокращений в покое (по данным ЭКГ). Напротив, с гипонозогнозией ассоциируются нарушения сердечного ритма, манифестирующие приступообразными ощущениями перебоев в работе сердца, сопровождающиеся слабостью и головокружением при отсутствии иных симптомов (боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха и др.). Для таких ощущений характерны как разнообразие провоцирующих факторов, так и возможность их самостоятельного и эффективного купирования приемом внутрь антиаритмических или седативных - расистолия, сочетающиеся c относительно невысокой частотой сердечных сокращений в покое (по данным ЭКГ). Клиническими проявлениями НК, ассоциирующимися с гипернозогнозией, являются частые (чаще 1 раза в сутки) эпизоды одышки, возникающие вне связи с каким-либо провоцирующим фактором, а также приступы сердечной астмы. Как правило, у таких больных при электро- и эхокардиографии выявляются дилатация левого желудочка, а также массивные рубцовые изменения миокарда. Напротив, ассоциирующиеся с гипонозогнозией проявления НК представлены относительно редкими эпизодами одышки, возникающими исключительно в связи с физическим напряжением, при этом отсутствуют приступы сердечной астмы. Расширение камер сердца и рубцовые изменения миокарда по данным электро- и эхокардиографии отмечаются в небольшом числе случаев и выражены незначительно. Результаты проведенного исследования могут быть использованы для дифференциации вариантов тече-ния и основных клинических проявлений ИБС, ассоциирующихся с формированием ВКБ. Так, с гипернозогнозией ассоциируется быстро прогрессирующий вариант течения ИБС с дебютом в среднем возрасте, сопряженный с повторными коронарными катастрофами и/или развитием недостаточности кровообращения [7]. С гипонозогнозией ассоциируются два варианта течения ИБС: 1) медленное прогресси-рование коронарного атеросклероза с дебютом в пожилом возрасте, не сопровождающееся развитием ИМ и недостаточности кровообращения; 2) наличие в прошлом единственного ИМ без повторных коронарных катастроф и развития недостаточности кровообращения [7]. Клинические особенности ангинозных приступов, ассоциирующихся с гипернозогнозией, в целом соответствуют <классической> стенокардии, описанной W. Heberden в 1772 г. [26]2, а по такой характеристике, как длительность болей, - так называемой затяжной стенокардии [1, 5]. Клинические особенности ангинозных приступов, ассоциирующиеся с гипонозогнозией, соответствуют либо описанному И.Г. Аллилуевым и соавт. [1] <ангиноидному синдрому>, признаками которого являются отсутствие четкой связи ангинозных болей с физической нагрузкой, нетипичная локализация ощущений (слева от грудины), непостоянная эффективность нитроглицерина [1], либо немой ишемии миокарда [8].

Клинические особенности нарушений сердечного ритма, ассоциирующихся с гипернозогнозией, соответствуют аритмиям сердца, протекающим с персистирующей высокой частотой сердечных сокращений (синусовая тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, частая экстрасистолия) и не поддающимися самостоятельному купированию. Напротив, характеристики нарушений сердечного ритма, ассоциирующиеся с гипонозогнозией, адекватны аритмиям сердца, приступообразно возникающим на фоне нормального или редкого сердечного ритма (редкая экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцания предсердий, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия). Последний результат заслуживает отдельного обсуждения. Известно, что пароксизмальные аритмии сердца протекают с большим количеством жалоб, нередко сопровождаются витальным страхом и воспринимаются пациентами как серьезное соматическое страдание [6, 19]. Соответственно можно было бы ожидать, что пароксизмальные тахиаритмии наряду с синусовой тахикардией, тахисистолической формой мерцания предсердий, частой экстрасистолией будут ассоциироваться с гипернозогнозией. Вместе с тем данные настоящего исследования свидетельствуют об обратном. Можно предпона формирование ВКБ частоты базового ритма сердца, которая является одним из наиболее важных <психотравмирующих> проявлений аритмий сердца у больных ИБС [19]. Действительно у изученных больных с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма частые сердцебиения и сопряженные с ним симптомы носят характер четко очерченных, достаточно кратковременных и относительно легко купирующихся приступов, отделенных друг от друга длительными бессимптомными промежутками, характеризующимися нормальной частотой сердечных сокращений. Напротив, у больных с синусовой тахикардией, тахисистолической формой мерцания предсердий, частой экстрасистолией высокая частота сердцебиений наблюдается постоянно. Соответственно у больных с пароксизмальными тахиаритмиями (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная форма мерцания предсердий) наиболее предпочтительно формирование гипонозогнозии. В то же время у пациентов с синусовой тахикардией, тахисистолической формой мерцания предсердий, частой экстрасистолией более вероятной представляется манифестация гипернозогнозии.

Наконец, среди клинических особенностей НК с гипернозогнозией ассоциируются признаки выраженной сердечной недостаточности, а с гипонозогнозией - симптомы, обычно наблюдаемые в ранних стадиях рассматриваемого патологического процесса [9].

Следует, отметить, что большая часть выявленных особенностей ИБС, ассоциирующихся с гипернозогнозией (повторные ИМ, классическая и затяжная стенокардия, выраженная недостаточность кровообращения), служат клиническим выражением тяжелой коронарной болезни. При этом у больных с такими манифестациями ИБС наряду с преувеличением тяжести соматического страдания весьма вероятна и сопряженная с рассматриваемым типом ВКБ заниженная оценка эффективности проводимого лечения. Последнее может приводить как к неоправданно частому обращению за медицинской помощью и назначению неадекватно высоких доз кардиотропных препаратов, так и к частичному или полному прекращению проводимой терапии в связи с ее <бесперспективностью>. С другой стороны, клинические характеристики ИБС, связанные с формированием гипонозогнозии, могут рассматриваться как факторы риска прогрессирования коронарной болезни, связанного с сопряженным с таким типом ВКБ несоблюдением пациентом медицинских рекомендаций. Так, значительную опасность представляют случаи ИБС, протекающие с наличием в анамнезе единст-венного ИМ, ангиноидным синдромом, немой ишемией миокарда, а также ранними этапами НК. У больных с перечисленными проявлениями ИБС без адекватного лечения и своевременного обращения за медицинской помощью весьма вероятны дальнейшее прогрессирование болезни с развитием повторных коронарных катастроф, тяжелой НК и летальный исход.

Соответственно клинические особенности ИБС, ассоциирующиеся с гипернозогнозией и гипонозогнозией, могут использоваться для вероятностного определения ВКБ и осуществления дифференцированного (с учетом особенностей течения соматического страдания) вмешательства, направленного на изменение отношения пациента к болезни и проводимой терапии, оптимизацию сотрудничества врача и пациента. Так, больным с ассоциирующимися с гипернозогнозией клиническими особенностями ИБС (повторные ИМ, классическая и затяжная стенокардия, выраженная НК) целесообразно назначение кардиотропных препаратов в наименьших эффективных дозах. Кроме того, можно рекомендовать модифицировать тактику ведения таких больных, включая элементы убеждения пациента в гипертрофированности его представлений о тяжести заболевания, а также в необходимости продолжения проводимого лечения. Наконец, в случае значительного снижения настроения или выраженного беспокойства необходимо обратиться за консультацией к психиатру с целью назначения адекватного психофармакологического лечения. С другой стороны, при проведении фармакотерапии пациентов с ассоциирующимися с гипонозогнозией манифестациями коронарной болезни (наличие в анамнезе единственного ИМ, ангиноидный синдром, немая ишемия миокарда, ранняя степень НК) целесообразно использовать пролонгированные формы кардиотропных препаратов в адекватных дозах. Можно рекомендовать модифицировать тактику ведения таких больных путем рационального объяснения логики назначения терапевтических мероприятий, сохраняя при этом авторитетную установку и в достаточно категоричной форме разъясняя пациенту все возможные неблагоприятные последствия нарушения медицинских рекомендаций.


Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова N 1-2000, стр. 23-27.

Литература

1. Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. М: Медицина 1985.

2. Бевз И.А. Внутренняя позиция пациента по отношению к бо-лезни и выбор стратегии медицинского поведения (на модели ИБС): Дис. ... канд. психол. наук. М 1998.

3. Бевз И.А., Тхостов А.Ш., Овчаренко С.И. и др. Рос мед журн 1999 (в печати).

4. Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломойцева И.П. Кардиалгии. М: Медицина 1980.

5. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М: Медицина 1987.

6. Дощицын В.Л. Лечение аритмий сердца. М: Медицина 1993.

7. Калинина Н.В. Отдаленные исходы инфаркта миокарда. М: Ме-дицина 1971.

8. Ламбич И.С., Стожинич С.П. Стенокардия. Пер. с сербско-хор-ват. М: Медицина 1990.

9. Ланг Г.Ф. Болезни системы кровообращения. М: Медгиз 1957.

10. Лебедев Б.А., Крылов В.И., Незнанов Н.Г. Журн невропатол и пси-хиатр 1991; 91: 5: 56-58.

11. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболе-вания. М 1977.

12. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М 1987.

13. Скворцов К.А. Психика соматического больного. Соматопсихи-ческие расстройства. Под ред. В.А. Гиляровского. М 1946; 11- 15.

14. Смирнов В.М., Резникова Т.Н. Основные принципы и методы психологического исследования <внутренней картины болез-ни>. В кн.: Методы психологической диагностики и коррекция в клинике. Под ред. М.М. Кабанова, А.Е. Личко, В.М. Смирнова. Л 1983; 38-62.

15. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). В кн.: Психические расстрой-ства и сердечно-сосудистая патология. Под ред. А.Б. Смулевича и А.Л. Сыркина. М 1994; 12-19.

16. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и др. Журн неврол и психиатр 1997; 97: 2: 4-9.

17. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И. и др. Клин мед 1999; 2: 17-23.

18. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М 1978.

19. Черногоров И.А. Нарушения ритма сердца. М: Медгиз 1962. 20. Alonso J., Permanyer-Miralda G., Cascant P. et al. Eur Heart J 1997; 18: 3: 414-419.

21. Antonovsky A. Health, stress and coping. Washington DC 1979; 123. 22. Beisser A.R. Am J Psychiat 1979; 136: 1026-1030.

23. Denollet J., De Potter B. Psychol Med 1992; 22: 3: 667-684. 24. Druss R.G. The Psychology of illness. In sickness and health. Washington DC, London 1995.

25. Hackett T.A. Psychosomatics 1985; 26: 11: 23-28.

26. Heberden W. Some account of a disorder of the breast. Med Trans Royal Coll Physicians. London 1772; 2: 59.

27. Hoffmann A., Pfiffner D., Hornung R. et al. Coron Artery Dis 1995; 6: 2: 147-152.

28. Maeland J.G., Havik O.E. Soc Sci Med 1988; 27: 6: 597-605. 29. Maeland J.G., Havik O.E. Scand J Soc Med 1989; 17: 1: 93-102. 30. Maricle R.A., Burt A.R., Hosenpud J.D. Int J Psychiat Med 1991; 21: 2: 127-134.

31. Marquis P., Fayol C., Joire J.E. Eur Heart J 1995; 16: 11: 1554- 1560.

32. Moser D.K., Dracup K. Heart-Lung 1995; 24: 4: 273-280.

33. Petrie K.J., Weinman J., Sharpe N. et al. BMJ 1996; 312: 7040: 1191- 1194.

34. Pritchard M. Psychosom Res 1974; 18: 55-67. 35. Rotter J.B. Psychol Monogr 1966; 80: 1: 609.

36. Skinner J.S., Albers C.J., Hall R.J. et al. Eur Heart J 1995; 16: 11: 1561-1565.

37. Terry D.J. Br J Clin Psychol 1992; 31: 2: 215-225.

38. Waltz M., Badura B., Pfaff H. et al. Soz Praventivmed 1988; 33: 1: 37-40.

39. Zigmond A.S., Snaith R.P. Acta Psychiat Scand 1983; 67: 361-370.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования