Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Психиатрия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиЦефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей: (1)

Научные статьиАтипичные боли в левой половине грудной клетки как проявление психосоматической патологии

Научные статьиПостинсультная эпилепсия: (1)

Научные статьиНаследственная и врожденная тугоухость: picone

Научные статьиРоль артериальной гипертензии в естественном течении аневризм сосудов

Курсы лекцийПрофессиональные заболевания : 10

Научные статьиСиндром Дубовица у детей: picfirst

Научные статьиСпецифичность психовегетативного эффекта в аспекте психосоматической и кортико-висцеральной концепций

Научные статьиБазалиома солидного строения у больной рецидивным сифилисом: рецидивный сифилис, туберкулез кожи, сахарный диабет, базалиома.

Клинические особенности ишемической болезни сердца и внутренняя картина болезни

А.В. Добровольский

Научный центр психического здоровья РАМН, Межклиническое психосоматическое отделение при клинике кардиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


Обследовали 91 пациента с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). Выявление представлений пациентов о своем заболевании проводилось с использованием Опросника реагирования на бо-лезнь, Госпитального опросника тревоги и депрессии, Опросника уровня субъективного контроля и Опросника локуса контроля болезни. С гипернозогнозией (высокой значимостью для больного соматического страдания) ассоциировались следующие особенности болезни: 1) быстро прогрессирующее течение ИБС с дебютом в среднем возрасте (до 65 лет); 2) <классическая> и затяжная стенокардия; 3) аритмии сердца, протекающие с персистирующей высокой частотой сердечных сокращений (синусовая тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, частая экстрасистолия) и не поддающимися самостоятельному купированию; 4) выраженная сердечная недостаточность. Гипонозогнозии (низкой значимостью соматического страдания) соответствовали: 1) медленное прогрессирование коронарного атеросклероза с дебютом в пожилом возрасте, не сопровождающееся развитием инфарктов миокарда и недостаточности кровообращения, или наличие в прошлом одного инфаркта; 2) т.н. <ангиноидный синдром> (отсутствие четкой связи ангинозных болей с физической нагрузкой, нетипичная локализация ощущений, непостоянная эффективность нитроглицерина), либо немая ишемия миокарда; 3) аритмии сердца, приступообразно возникающие на фоне нормального или редкого сердечного ритма (редкая экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцания предсердий, наджелудочковая пароксизмальная тахикардии); 4) симптомы ранних стадий сердечной недостаточности. Результаты могут использоваться для осуществления направленного изменения отношения пациента к болезни и проводимой терапии, оптимизацию сотрудничества (compliance) между врачом и пациентом.

<Внутренняя картина болезни> (ВКБ) - это совокупность представлений пациента о болезни [11, 12, 14, 15]. Такие представления существенным образом влияют на медицинские, профессиональные, семейные и иные последствия соматического страдания. Например, в целом ряде исследований было установлено, что восприятие пациентом инфаркта миокарда (ИМ) во многом определяет различные аспекты последующей реабилитации. При этом уверенность в излечимости и контролируемости заболевания ассоциируется с благоприятным течением восстановительного периода, соблюдением врачебных рекомендаций и быстрым возвращением трудоспособности. Напротив, восприятие инфаркта миокарда как неконтролируемого и угрожающего жизни заболевания связано с последующей физической, профессиональной и социальной дезадаптацией, а также с высокой частотой повторных госпитализаций [27-29, 32, 33, 38]. Сказанное делает изучение ВКБ весьма актуальным, особенно в аспекте разработки дифференцированных подходов к коррекции отношения больного к собственному заболеванию и проводимой терапии (вопросы compliance-стратегии)1.

Факторы, влияющие на формирование ВКБ, можно разделить на две группы. Первая из них представлена параметрами, связанными с личностью пациента (психологические характеристики мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер личности, система смысложизненных ориентаций, структура самооценки, поведенческий тип и т.д., социальные факторы - качество жизни, профессия, конституциональные особенности, в том числе патохарактерологические - расстройства личности, наличие предшествующей или сопутствующей соматическому заболеванию психической патологии и т.д.). Вторую группу факторов составляют клинические особенности самого заболевания. Рассмотрим это на примере ишемической болезни сердца (ИБС).

Анализу влияния параметров, связанных с личностью пациента, на формирование ВКБ у больных ИБС посвящены многочисленные работы [10, 13, 18, 21-25, 37]. Роль же клинических особенностей ИБС в формировании ВКБ изучена в значительно меньшей степени. При этом в большинстве имеющихся исследований анализируются лишь отдельные характеристики ИБС, определяющие тяжесть поражения сердца на момент обследования (например, функциональный класс стенокардии напряжения, тяжесть перенесенного ИМ, показатели внутрисердечной гемодинамики и т.п.) [20, 29, 30, 31, 36]. Необходимо заметить, что крайний полиморфизм клинических особенностей ИБС (клинико-патогенетические варианты, степень тяжести болезни, динамика симптоматики, ближайший и отдаленный исходы состояния и т.д.) затрудняет выбор параметров соматического страдания для сопоставления с особенностями ВКБ [23].

В настоящем исследовании для изучения влияния клинических особенностей ИБС на формирование ВКБ было предусмотрено максимальное расширение числа анализируемых характеристик коронарной болезни с обязательным включением показателей, отражающих не только состояние пациента на момент обследования (характер жалоб, результаты инструментальных исследований, формулировка клинического диагноза), но и течение коронарной болезни (данные анамнеза, социальные последствия соматического страдания и др.).

В исследование включали пациентов, находившихся на лечении в клинике кардиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова с установленным диагнозом ИБС. Верификация ИБС основывалась на характерной клинической картине, наличии достоверных (ИМ) в период обследования или в анамнезе, данных нагрузочных проб (велоэргометрический тест - ВЭМ), суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, и на результатах коронароангиографии (у части больных). Больных, госпитализированных в связи с развитием ИМ, обследовали не ранее чем на 10-е сутки от момента дебюта коронарной катастрофы.

Из исследования исключали больных с сопутствующими острыми и хроническими заболеваниями, а также с пред-шествовавшими ИБС психическими расстройствами во избежание искажения ВКБ. Среди последних были органиче-ские психические расстройства (F00 - F09 по классификации МКБ-10), психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F10 - F19), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20 - F29), аффективные расстройства (F30 - F39), тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства (F40 - F42), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44), умственная отсталость (F40 - F79). Кардиологическое обследование. Для уточнения данных анамнеза и социальных последствий ИБС, а также характера жалоб с каждым больным проводили полуструктурированное интервью. Результаты инструментального обследования и формулировки клинического диагноза регистрировали на основании истории болезни. Полученные данные кодировали для последующей статистической обработки. Психологическое обследование. Для выявления соотношения особенностей ИБС и ВКБ последнюю дифференцировали на две противоположные позиции - гипернозогнозию и гипонозогнозию [11, 14, 16], в пределах которых противопоставляются соответственно высокая и низкая значимость соматического страдания. При этом гипернозогнозия (высокая значимость соматического страдания) ассоциируется с преувеличением серьезности симптомов заболевания, тревогой, страхом, обеспокоенностью своим состоянием, а гипонозогнозия (низкая значимость соматического страдания) - с преуменьшением серьезности симптомов заболевания, стремлением интерпретировать их как проявление временного недомогания, следствие неблагоприятного стечения обстоятельств вплоть до отрицания самого факта наличия заболевания. Для выявления гипернозогнозии и гипонозогнозии проводили психометрическое тестирование. Для этой цели использовали <Опросник реагирования на болезнь> (ОРБ) [34], <Госпитальный опросник тревоги и депрессии> (ГОТД) [39], <Опросник уровня субъективного контроля> (ОУСК) [35] и <Опросник локуса контроля в болезни> (ОЛКБ) [2]. Данные, полученные в ходе тестирования пациентов, подвергали факторному анализу. Обоснование целесообразности применения рассматриваемой методики для дифференциации ВКБ на психологическом уровне и результаты факторизации указанных психологических тестов приведены в предшествующих публикациях [2, 3, 16, 17].

Cтатистический анализ. Статистический анализ осуществляли с помощью программ "Statistica for Windows" ("StatSoft Inc. 1995"). Факторный анализ проводили методом главных компонент с последующим Varimax-вращением; в качестве значимых для интерпретации принимали факторные нагрузки (factor loadings) более 0,50. Ассоциирующиеся с ВКБ особенности ИБС, представленные в виде альтернативных переменных, выявляли путем сравнения факторных значений гипернозогнозических и гипонозогнозических факторов у больных с наличием анализируемого признака и без него (например, стенокардии) при помощи U-критерия Манна - Уитни. Достоверным считали уровень значимости p<0,05. Статистически достоверные различия свидетельствуют о влиянии изучаемого параметра ИБС на формирование одного из типов ВКБ (гипернозогнозия или гипонозогнозия). Исследование ассоциаций большинства характеристик ИБС с гипернозогнозическими и гипонозогнозическими факторами проводилось в целом по выборке. Соотношения же отдельных характеристик стенокардии, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения (НК) с гипернозогнозическими и гипонозогнозическими факторами изучали только у пациентов с соответствующими клиническими манифестациями коронарной болезни.

Выявление ассоциирующихся с ВКБ особенностей ИБС, представленных в виде количественных переменных,проводили посредством анализа корреляций таких переменных с факторными значениями гипернозогнозических и гипонозогнозических факторов. Корреляционный анализ выполняли с помощью коэффициента ранговой корреля-ции Спирмена. В качестве значимых принимали абсолютные значения коэффициента Спирмена R>0,3 при р<0,05. Выявление таких корреляций свидетельствуeт об устойчивой ассоциации между величиной изучаемого параметра коронарной болезни и выраженностью гипернозогнозии или гипонозогнозии.

Обследовали 91 больного (из них мужчин было 79) среднего и пожилого возраста по критериям ВОЗ (средний возраст 59,9 года). В изученной выборке преобладали лица со стабильной стенокардией разных функциональных классов (39 пациентов) и ИМ (28 пациентов). Наблюдали также пациентов с нестабильной стенокардией (10 человек), постинфарктным (9) и атеросклеротическим (5) кардиосклерозом. У 61 больного выявлены различные нарушения сердечного ритма: частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (у пациентов, вошедших в изученную выборку, не были выявлены опасные для жизни нарушения сердечного ритма - желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков). Умеренная и выраженная недостаточность кровообращения отмечена соответственно у 17 и 8 больных.

При обработке ОРБ выделены 4 фактора, из которых с гипернозогнозией связаны факторы <Катастрофа> и <Наказание/Бегство>, с гипонозогнозией - <Утаивание> и <Запрос на информацию>. В результате факторизации ГОТД были получены факторы <Беспокойство> и <Ангедония>, оба связанные с высокой субъективной значимостью соматического страдания. При обработке опросника УСК выделены 5 факторов. Из них с гипернозогнозией связан фактор <Экстернальность>, с гипонозогнозией - <Интернальность>. При факторизации опросника ЛКБ получены 3 фактора. Из них с гипернозогнозией связан фактор <Экстернальность выздоровления>, с гипонозогнозией - факторы <Интернальная атрибуция причин болезни> и <Интернальность выздоровления>.

Клинические особенности течения ИБС, ассоциирующиеся с гипернозогнозией и гипонозогнозией, включают как его варианты, так и характеристики состояния пациента на момент обследования. Так, гипернозогнозия значимо выше в тех случаях, когда 1) первым проявлением ИБС стал ИМ, 2) больной перенес несколько ИМ (2 коронарные катастрофы и более) и 3) имело место наступление инвалидности в среднем возрасте (до 65 лет). Напротив, гипонозогнозия ассоциируется с 1) дебютом ИБС со стабильной стенокардии или неопасных для жизни нарушений сердечного ритма, 2) наличием в анамнезе только одного ИМ или 3) отсутствием в прошлом коро-нарных катастроф, а также 4) наступлением инвалидности в позднем возрасте (65 лет и старше).

К клиническим особенностям стенокардии, ассоциирующимся с гипернозогнозией, относятся возникающие при физической нагрузке и на улице в холодную погоду загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку и позвоночник, сопровождающиеся витальным страхом. Кроме того, призна-ками субъективной тяжести ИБС являются частое возникновение (чаще 1 раза в сутки) и продолжительный характер (более 5 мин) таких болей, а также необходимость регулярного приема нитратов и даже обращения за медицинской помощью для их купирования. Напротив, с гипонозогнозией ассоциируются возникающие вне связи с физическим напряжением и холодной погодой боли в левой половине грудной клетки без иррадиации, не сопровождающиеся витальным страхом. Кроме того, признаками субъективной легкости ангинозных приступов являются их относительно редкое возникновение, малая продолжительность и быстрое купирование, не сопряженное ни с приемом нитроглицерина, ни с необходимостью обращения за медицинской помощью. Наконец, с гипонозогнозией ассоциируются документируемые суточным мониторингом ЭКГ по Холтеру эпизоды преходящей ишемии миокарда, не сопровождающиеся какими-либо симптомами.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования