Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Педиатрия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Клинико-микробиологическая характеристика вульвовагинитов у девочек

И.О. Малова, Р.Г. Скворцова, Н.И. Кузьмина

Иркутский государственный медицинский университет


Обследованы 275 девочек в возрасте до 12 лет с вульвовагинитами. Острый процесс отмечен у 10,5% больных, торпидный - у 6,8%, хронический - у 82,7%. Причиной заболевания у большинства больных явились инфекционные агенты: стафило- и стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, хламидии, уреаплазмы, трихомонады, дрожжеподобные грибы, анаэробная флора. Неспецифические бактериальные вульвовагиниты протекали чаще остро, хламидийные, уреаплазменные, анаэробные - хронически рецидивирующие, со стертой клинической картиной и торпидным началом заболевания. Анализ эпидемиологических данных показал, что контактно-бытовым путем заразились 39% девочек с хламидиозом и 20% - с уреаплазмозом; внутриутробное и интранатальное заражение отмечено у 57,3% больных с хламидийной, у 68,6% - с уреаплазменной, у 46,3% - с анаэробной инфекцией.

Ключевые слова:

вульвовагинит, хламидиоз, неспецифическая бактериальная инфекция, трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидоз.

Среди воспалительных заболеваний урогенитального тракта в раннем детском возрасте наиболее часто встречаются вульвовагиниты [5]. В перечне разнообразных причин этой патологии одно из первых мест занимают инфекционные агенты [3, 6]. Удельный вес инфекционных вульвовагинитов в общей структуре этих заболеваний за последние годы значительно увеличился, что связано не только с ростом заболеваемости, но и с повышением качества лабораторной диагностики.

Распространенность среди девочек вульвовагинитов, вызванных возбудителями болезней, передаваемых половым путем (БППП), продолжает неуклонно расти. Особую опасность представляют гонорейные, хламидийные, мико- и уреаплазменные, анаэробные, вирусные вульвовагиниты в связи с хроническим рецидивирующим течением, нередким вовлечением в процесс матки и ее придатков, развитием экстрагенитальных очагов инфекции и угрозы бесплодия [2, 7 - 9, 11].

Наибольший научный интерес у девочек, не живущих половой жизнью, представляют вульвовагиниты, вызванные возбудителями, передаваемыми у взрослых половым путем. В литературе обсуждаются три возможных пути заражения детей этими инфекциями: внутриутробный, при прохождении через родовые пути больной матери и контактно-бытовой [1, 4, 10].

Учитывая важность этой проблемы, мы поставили перед собой задачу выяснить место различных урогенитальных инфекций в общей структуре инфекционных вульвовагинитов у девочек до 12 лет, уточнить их клиническую симптоматику, выяснить связь вариантов клинического течения вульвовагинитов с этиологическими факторами заболевания.

На базе кафедры дерматовенерологии Иркутского медицинского университета за 2,5 года (1994 - 1996) было обследовано 275 девочек в возрасте от 4 мес до 12 лет, направленных детскими гинекологами по поводу свежего или хронического вульвовагинита, а также венерологами по поводу бытовых контактов с родителями, больными БППП (хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз).

Наиболее частыми причинами направления гинекологами девочек к венерологу были повышенное количество лейкоцитов при микроскопии отделяемого мочеполового тракта без нахождения специфических возбудителей (гонококков, трихомонад) на фоне воспалительных явлений в области вульвы, а также длительное течение вульвовагинита, не поддающегося традиционному лечению.

В кожно-венерологической клинике во время врачебного осмотра девочки проводили:

- взятие материала для микроскопического исследования отделяемого мочеполового тракта из влагалища, уретры, прямой кишки - на 2 предметных стекла с последующей окраской его метиленовым синим и по Граму;

- взятие отделяемого влагалища для микробиологического исследования на наличие трихомонад, гонококков, сопутствующей микрофлоры, а также для определения чувствительности бактерий к антибиотикам;

- наличие уреаплазм определяли в отделяемом влагалища и свежевыпущенной моче путем посева в жидкую питательную среду с последующим пересевом на твердую;

- обследование на наличие хламидий проводили двумя методами: иммунофлюоресцентным с реактивом "ХламоноСкрин" (во влагалище и уретре) и иммуноферментным при помощи тест-системы "Quick Strip Chlamydia Ag" фирмы "Diatech diagnostica Ltd" (во влагалище и центрифугате свежевыпущенной мочи);

- в случае наличия клинических проявлений вульвовагинита, высокого содержания лейкоцитов при микроскопии препаратов и отсутствии у больной гонококков, трихомонад, гарднерелл и другой анаэробной флоры, дрожжеподобных грибов, хламидий, уреаплазм и других причин заболевания патогенность сапрофитирующей микрофлоры подтверждали реакциями плазмокоагуляции, гемолиза, лецитиназным тестом.

Острый вульвовагинит, выявленный впервые, констатирован у 29 (10,5%) девочек, торпидный - у 19 (6,8%), хронический - у 227 (82,7%). Ни у одной девочки гонококки не обнаружены (см. таблицу).

Этиологические факторы при различных вариантах клинического течения вульвовагинита у девочек
Причина вульвовагинита Вариант течения вульвовагинита
острый (n=29) торпидный (n=19) хронический (n=227)
абс. % абс. % абс. %
Стафилококки 17 58,6 0 0 11 4,8
Стрептококки 0 0 0 0 15 6,6
Kишечные палочки 4 13,8 0 0 0 -
Грамположительные диплококки 3 10,3 0 0 15 6,6
Трихомонады 3 10,3 4 21,1 13 5,7
Гельминты 2 7,0 0 0 0 0
Дрожжеподобные грибы Candida albicans 0 0 7 36,8 0 0
Анаэробы 0 0 5 26,3 27 11,9
Уреаплазмы 0 0 3 15,8 32 14,1
Энтерококки 0 0 0 0 8 3,5
Хламидии 0 0 0 0 82 36,1
Атопический дерматит 0 0 0 0 24 10,6
Всего 29 100 19 100 227 100

Этиологические факторы при остром течении вульвовагинита (у 29 девочек) распределились следующим образом: у 17 больных в возрасте 5 - 10 лет были высеяны патогенные стафилококки с индивидуальной чувствительностью каждого штамма к антибактериальным средствам. Клинические проявления заболевания характеризовались яркой гиперемией, отечностью в области вульвы, обильным гнойным отделяемым. У 8 больных были выражены симптомы уретрита: покраснение и отечность губок уретры, у 3 больных отмечались слизисто-гнойные выделения из уретры. У 7 больных воспалительные явления переходили на перианальную область и внутреннюю поверхность бедер, сопровождаясь образованием гнойных корок на гребнях больших половых губ и множественными расчесами.

У 4 больных в возрасте 3 - 5 лет причиной вульвовагинита явилась кишечная палочка. Симптоматика была выраженной: на фоне отечной, покрасневшей слизистой с жидким гнойным отделяемым у половины девочек отмечались единичные мелкие, резко болезненные эрозии в области малых половых губ и ладьевидной ямки. Воспаление захватывало и перианальную область.

У 3 больных в возрасте 6 - 9 лет при микробиологическом исследовании выявлены грамположительные диплококки с высокой степенью патогенности. Клинические симптомы вульвовагинита у этих больных были выражены менее ярко: гиперемия и отечность локализовались в основном в области гименального кольца, малых половых губ, клитора. Достаточно обильные выделения из влагалища носили слизисто-гнойный характер.

У 3 девочек в возрасте 5 - 8 лет выявлены трихомонады. Клиническими симптомами вульвовагинита явились яркая гиперемия больших и малых половых губ, гименального кольца, губок уретры, области клитора, передней и задней спайки, ладьевидной ямки. Выделения из отверстия в гимене были обильными, пенистыми, желтого цвета, сопровождались значительным зудом и болезненным мочеиспусканием. На гребнях больших половых губ - рыхлые корки. У матерей этих девочек был выявлен трихомониаз.

У 2 девочек 1,5 и 5 лет в отделяемом из влагалища при микроскопии были найдены яйца гельминтов как единственный этиологический фактор заболевания. Вульвовагинит носит острый характер с обильными выделениями из влагалища зеленого цвета с резким запахом, с яркой гиперемией слизистой вульвы, наружной поверхности больших половых губ, перианальной области.

При всех вариантах острого вульвовагинита в общих мазках определялось повышенное количество лейкоцитов: до 80 - 100 - при стафилококковых и трихомонадных, до 30 - 50 - 70 - при диплококковых процессах, а также при вульвовагинитах, вызванных кишечной палочкой.

Причинами торпидного течения вульвовагинита (у 19 больных) с давностью заболевания до 1,5 мес явились: у 4 девочек в возрасте 5 - 9 лет - трихомонады, у 7 девочек в возрасте 3 - 12 лет - грибы рода кандида альбиканс, у 5 девочек в возрасте 8 - 11 лет - анаэробная инфекция, у 3 больных в возрасте 1,5 - 2,5 лет - уреаплазма.

Трихомонадный вульвовагинит протекал с незначительным зудом в области половой щели, неяркой гиперемией гименального кольца, малых половых губ, внутренней поверхности больших половых губ, скудными выделениями желтоватого цвета из влагалища. Губки уретры оставались интактными. В области клитора определялись единичные серые корки.

Картина кандидозного вульвовагинита у большинства больных характеризовалась незначительной гиперемией, реже - отечностью в области малых половых губ, гименального кольца, скудными выделениями белого цвета. При бактериальном вагинозе были выявлены гарднерелла - у 3 больных и ее сочетание с организмами рода мобилункус - у 2 больных. Клиническая симптоматика была достаточно выраженной: гиперемия вульвы, особенно в области гименального кольца, сопровождалась скудными молочными выделениями из влагалища. У 2 больных "ключевые" клетки были найдены и в уретре, что сочеталось с симптомами уретрита: неяркой гиперемией и отечностью губок уретры и скудными густыми выделениями из нее.

Уреаплазменный вульвовагинит характеризовался покраснением внутренней поверхности малых половых губ, гименального кольца, скудными слизистыми выделениями из влагалища, у 2 девочек - покраснением и отечностью губок уретры. Уреаплазмы у них были высеяны и из мочи.

При микроскопии патологического материала из влагалища количество лейкоцитов составило при кандидозе - 10 - 15 в поле зрения, при трихомониазе и уреаплазмозе - 15 - 40, при бактериальном вагинозе - 3 - 5. Необходимо отметить, что 11 девочек за 1 - 2 мес до развития вульвовагинита получали массивную антибактериальную терапию по поводу интеркуррентных заболеваний, у 4 больных поставлен диагноз ожирения I - II степени.

У родителей 4 девочек с трихомонадным вульвовагинитом был поставлен аналогичный этиологический диагноз. У матерей 3 девочек с выявленными уреаплазмами эти возбудители были выделены из цервикального канала. При обследовании матерей девочек с выявленной анаэробной флорой ни у одной из них диагноз бактериального вагиноза поставлен не был, но 3 из 5 лечились в прошлом по поводу анаэробной урогенитальной инфекции.

Наибольшую группу составили больные с хроническим вульвовагинитом (227 девочек). У 24 из них в возрасте 1,5 - 9 лет продолжительность вульвовагинита составила от 3 мес до 6 лет. Процесс носил рецидивирующий характер и явился одним из симптомов атопического дерматита, совпадавшим с обострением кожного процесса. Неоднократное лабораторное обследование этих пациенток, направленное на выявление инфекционного фактора воспаления, показало отрицательный результат.

У 8 больных из этой группы в возрасте 4 - 6 лет были выявлены энтерококки. Продолжительность заболевания составила от 3 до 4,5 мес. Вульвовагинит у этих девочек начинался торпидно с незначительного покраснения в области вульвы и скудных выделений мутного характера. Проведение местных лечебных процедур давало кратковременный эффект, что послужило основанием для углубленного обследования.

У 13 девочек в возрасте от 6 до 11 лет, обследованных по поводу хронического трихомониаза у родителей (7 девочек) и хронического рецидивирующего вульвовагинита, расцененного гинекологами как инфекционно-аллергический процесс (6 больных), после провокации выявлены трихомонады. Патологический процесс протекал стерто, с незначительной гиперемией в области гименального кольца и внутренней поверхности малых половых губ. Свободных выделений из влагалища и уретры на момент обследования не было.

У 6 девочек с хроническим рецидивирующим вульвовагинитом продолжительность его составила от 8 мес до 3 лет. Обострения процесса возникали в среднем 1 раз в 3 - 4 мес и чаще, были связаны с переохлаждением. Во время обострений возникал зуд в области вульвы, усиливались покраснение и отечность малых и больших половых губ, гименального кольца, появлялись умеренные слизисто-гнойные выделения из влагалища. После обследования членов семьи этих девочек у всех матерей и 3 отцов был установлен хронический трихомониаз.

У 15 больных в возрасте 6 - 9 лет были выявлены патогенные грамположительные диплококки. Заболевание длилось от 2,5 до 6 мес и характеризовалось торпидным началом и последующим течением с гиперемией малых половых губ, гименального кольца, незначительными мутноватыми выделениями из влагалища. Эти симптомы усиливались при переохлаждении и ОРВИ.

У 26 девочек в возрасте 4 - 7 лет хронический вульвовагинит был обусловлен патогенными стафилококками (11 больных) и стрептококками (15). Продолжительность заболевания составила от 3 - 5 мес до 2 лет. Как правило, впервые вульвовагинит протекал как острый процесс, после лечения симптомы исчезали, но через некоторое время возобновлялись с менее яркой симптоматикой. Стрептококковые вульвовагиниты у 13 больных обострялись на фоне обострений хронического тонзиллита или аденоидита.

У 27 больных в возрасте 5 - 11 лет выявлена анаэробная флора: гарднерелла (у 15), мобилункус (у 3), их сочетание (у 8). У 1 больной гарднерелла обнаружена в комбинации с лептотриксом. Симптомы воспаления в области вульвы беспокоили девочек в течение 3 - 11 мес, но только появление скудных выделений молочного или кремообразного характера из половых путей явилось причиной обращения их за медицинской помощью. При обследовании матерей этих девочек у семи в прошлом выявлялась анаэробная флора (гарднерелла - у 5, гарднерелла и мобилункус - у 2), а у 5 на момент обследования был установлен диагноз бактериального вагиноза. У 18 девочек в анамнезе удалось установить длительный прием антибактериальных средств.

Уреаплазменный вульвовагинит диагностирован у 32 больных (в возрасте 1 года - 10 лет) с хроническими процессами. Из них 5 (в возрасте 1 - 1,5 лет) были направлены на обследование в связи с уреаплазмозом у матери. Клинические проявления вульвовагинита у этих девочек были минимальными (незначительное покраснение гимена, малых половых губ, области клитора, скудные слизистые выделения), что расценивалось родителями как нормальное состояние. 13 девочек обратились к детскому гинекологу по поводу воспалительных симптомов в области вульвы, 14 больных с установленным диагнозом хронического пиелонефрита были направлены нефрологом. При обследовании матерей этих 27 девочек у 23 из цервикального канала были высеяны уреаплазмы. У 4 девочек источник инфицирования установлен не был. Хронический уреаплазменный вульвовагинит протекал стерто (скудные слизистые выделения из влагалища на фоне незначительной гиперемии вульвы) и сочетался с клиническими симптомами уретрита у 18 больных. У всех из них уреаплазмы были выявлены при посеве из влагалища и свежевыпущенной мочи. У 2 девочек в возрасте 5 и 7 лет установлен хронический сальпингит, у одной 4-летней пациентки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлена гипоплазия матки.

Основную группу больных хроническим вульвовагинитом составили 82 девочки с хламидийной инфекцией. По возрасту больные распределялись следующим образом: до 1 года - 9; от 1 года до 3 лет - 16, от 4 до 6 лет - 43, от 7 до 10 лет - 14 девочек. Из них 49 были обследованы по поводу установленного хламидиоза у обоих родителей (21 девочка), у матери (18 девочек), у матери и родной сестры (6 девочек), у родной сестры (4 девочки). При осмотре у всех этих девочек констатированы стерые клинические проявления: умеренно выраженная гиперемия гименального кольца, малых, редко - больших половых губ. Скудные слизистые выделения из влагалища отмечены у 31 девочки, у 18 пациенток их не было. Со слов родителей, такая картина в области вульвы у 33 девочек существовала с возраста от 4 мес до 3 - 4 лет (у 16 девочек - от рождения), но из-за отсутствия жалоб к врачу они не обращались.

33 девочки были направлены в кожно-венерологическую клинику в связи с длительным рецидивирующим течением вульвовагинита, причину которого гинекологи установить не смогли. После выявления у девочек хламидий были обследованы члены их семей. Урогенитальный хламидиоз в семье установлен у 21 девочки: у обоих родителей (8 девочек), у матери (12 девочек), у матери и родного брата (1 девочка). Матери 9 девочек в прошлом лечились по поводу хламидийной инфекции мочеполового тракта. У 3 девочек на момент обследования источник инфекции выявить не удалось. Продолжительность вульвовагинита у больных составила от 3,5 мес до 1 года - у 9, от 1 года до 3 лет - у 10, от 3 до 5 лет - у 8, от 5 до 7 лет - у 6.

Течение патологического процесса носило хронический редицивирующий характер с обострениями на фоне интеркуррентных заболеваний, переохлаждений. Во время клинических ремиссий выявлялась лишь слабая гиперемия вульвы, которая усиливалась во время обострений, сопровождаясь отечностью тканей и появлением необильных прозрачных выделений из влагалища. Проводимая во время обострений терапия (антибиотики пенициллинового ряда, местные процедуры) давала кратковременное улучшение.

Хронический хламидийный вульвовагинит сочетался с уретритом у 47 (57,3%) больных, у которых антиген возбудителя был выявлен в соскобе из уретры и в центрифугате мочи. Обращает на себя внимание высокий процент заболеваемости хроническим пиелонефритом в этой группе больных: 48,8 (40 девочек).

Хламидийный вульвовагинит сочетался с хроническим рецидивирующим конъюнктивитом у половины девочек (41 больная). У 28 (68%) из них выявлены хламидии с конъюнктивы глаз.

На фоне вульвовагинита хламидийной природы у 21 (26%) больной выявлены хронический сальпингит, сальпингоофорит, у 2 больных - киста яичника. У 16 (19,5%) больных с хламидийной инфекцией по результатам УЗИ установлена гипоплазия матки и ее придатков.

Таким образом, инфекционные вульвовагиниты составляют значительную часть детской гинекологической патологии и протекают преимущественно в виде моноинфекции. Вульвовагиниты, вызванные стафилококками, кишечной палочкой, гельминтами, чаще протекают остро, с яркой клинической симптоматикой, а хламидийные, уреаплазменные, анаэробные поражения урогенитального тракта, занимая одно из первых мест в структуре вульвовагинитов и уретритов детского возраста, протекают чаще хронически, с торпидным началом заболевания. Течение их малосимптомно, но часто сопровождается воспалительными процессами в придатках матки, гипоплазией гениталий, формированием экстрагенитальных очагов инфекции.

При анализе эпидемиологических данных обращает на себя внимание высокая частота встречаемости аналогичных специфических инфекций урогенитального тракта у матерей больных девочек. Так, в группе девочек с урогенитальным хламидиозом подобное заболевание у матери выявлено у 96,3%, с уреаплазмозом - у 51,1%, с бактериальным вагинозом - у 46,9% или на момент обследования, или в анамнезе.

Заражение инфекциями урогенитального тракта во время родов или внутриутробно можно предположить у 47 (57,3%) девочек с хламидиозом, у 24 (68,6%) - с уреаплазмозом, у 15 (46,3%) - с бактериальным вагинозом. Контактно-бытовой путь заражения отмечен у 32 (39%) девочек с хламидийной и у 7 (20%) девочек с уреаплазменной инфекцией.

Учитывая, что девочки со специфическими вульвовагинитами обращаются к детским гинекологам, не имеющим возможности широкой лабораторной диагностики и проведения профилактических мероприятий, нужно признать целесообразным проводить обследование и лечение этих процессов у венерологов.

Таким образом, настало время серьезно отнестись к реальному факту существования у детей инфекций, передаваемых среди взрослых половым путем, и стремиться к их профилактике, ранней диагностике, адекватной терапии и снижению риска возникновения тяжелых осложнений.


Вестник дерматологии и венерологии, N 1-1998, стр. 27-31.

Литература

1. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременной женщины, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ребенка. Акуш и гин 1995;1:15 - 18.

2. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Хламидийная инфекция у детей. Екатеринбург:Изд-во Уральской мед.акад. 1996;34.

3. Евстигнеева Н.П., Николаева Г.Б., Певная Е.В.и др. Эпидемиология, диагностика, клиника и лечение хламидийной инфекции у детей: Информ.-метод. письмо. Новые методические материалы по дерматологии и венерологии: Сбор-ник научных трудов. Екатеринбург 1992;61 - 71.

4. Ильин И.И., Лысенко О.В., Ковалев Ю.Н. Вопросы эпидемиологии хламидиозов человека. Вестн дерматол 1993;4:32 - 33.

5. Полканов В.С., Глазкова Л.К. Воспалительные заболевания гениталий у девочек и девушек. Свердловск 1990;83.

6. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Кузнецова Н.П., Малова И.О. Кожные и венерические болезни у детей. Иркутск 1995;294 - 341.

7. Bell T.A. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants. JAMA 1992;267:400.

8. Goh B.T., Forster G.E. et al. Sexually transmitted diseases in children. Genitourin Med 1993;69:3:221.

9. Morris R.E., Lеgault J., Baker C. Prevalence of isolated urethral asymptomatic Chlamydia trachomatis infection in the absence of cervical infection in incarcerated adolescent girls. STD 1993;20:4.

10. Smith J.R., Taylor-Robinson D. Infection due to Chlamydial trachomatis in pregnancy and the newborn. Obstet Gynecol 1993;7: 1:237 - 255.

11. Vasilos L., Stratulat P. et al. Chlamydial infections in children. European Society for Chlamydial Research: Proceedings. Sweden 1992;156.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования