Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Нервные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Клинико-функциональное обследование больных с односторонним параличом гортани

Проф. Ю.С. Василенко, С.Г. Романенко

Московский НИИ уха, горла и носа (дир. - проф. А.И. Крюков) МЗ РФ


При одностороннем параличе гортани (ОПГ) страдают все три функции гортани: защитная, голосообразовательная и дыхательная. Больным с ОПГ неясной этиологии необходимо проводить комплексное клиническое обследование с целью выяснения причины паралича, которое включает в себя рентгенотомографию гортани, легких и средостения, ультразвуковое исследование щитовидной железы, рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника, пищевода с барием. 120 больным с ОПГ провели клинико-функциональное обследование голосового аппарата, которое включало в себя микроларингоскопию с пальпацией черпалоперстневидного сочленения, микроларингостробоскопию, исследование функции внешнего дыхания и акустических параметров голоса. В результате проведенного обследования установлено, что клинико-функциональное состояние гортани при одностороннем параличе зависит от степени сближения и качества смыкания голосовых складок (ГС) и определяется положением парализованной ГС в горизонтальной и вертикальной плоскости, степенью атрофии парализованной ГС, положением и подвижностью черпаловидного хряща.

Ключевые слова:

параличи гортани односторонние, этиология, патогенез, клинико-функциональное обследование

В современной оториноларингологии большое внимание уделяется вопросам этиологии, дифференциальной диагностики и лечения односторонних параличей гортани.

Односторонний паралич гортани (ОПГ) - полиэтиологическое заболевание. Наиболее частой его причиной являются опухолевые заболевания щитовидной железы и медицинская травма при операциях на щитовидной железе [1, 2]. Частота послеоперационных параличей гортани зависит от объема хирургического вмешательства и кратности операций. При первичной операции количество осложнений составляет 3%, при хирургическом лечении рака щитовидной железы - 5,7 и 9% у пациентов, перенесших повторные операции. У 2,1% больных парез гортани диагностируется до операции [4].

Наряду с этим нарушение подвижности одной половины гортани может быть первым клинически выраженным симптомом опухолей, локализующихся в полости черепа, на шее, в грудной клетке. Это диктует необходимость проведения комплексного клинического обследования больных с ОПГ неясного генеза.

Дифференциальный диагноз при ОПГ проводится с неподвижностью голосовой складки за счет патологии черпалоперстневидного сустава: вывихом, подвывихом, артритом и анкилозом.

По данным литературы, травма гортани встречается в 30% всех случаев внутригортанных манипуляций, у 6,3% больных, перенесших интубацию, в 1,6% диагностируется вывих черпаловидного хряща [3, 4].

Артрит и анкилоз черпалоперстневидного сустава встречаются чаще. Артриты бывают травматического или воспалительного происхождения. Этиологическими факторами повреждения сустава могут быть акромегалия, ларингомаляция, передозировка стероидных препаратов, ревматизм, аутоиммунные заболевания. Анкилоз сустава возникает в результате длительного воспаления, после травмы или при длительно существующем параличе гортани.

Единой клинической картины повреждения сустава не существует, так как микроларингоскопическая симптоматика травмы гортани индивидуальна. Признаками вывиха считаются отсутствие симметричности суставов, наличие признаков воспаления в области сустава, смещение черпаловидного хряща и ограничение подвижности или полная неподвижность голосовой складки на стороне повреждения. При артрите отмечается отек, инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки в области сустава.

Диагностика патологии черпалоперстневидного сустава осуществляется при рентгенографии и компьютерной томографии, электромиографии, определении электромагнитного резонанса, также при эндоларингеальной пальпации сустава зондом. Во всех случаях ОПГ у больных с травмой, интубацией или ревматизмом в анамнезе следует проводить дифференциальный диагноз ОПГ и патологии черпалоперстневидного сочленения.

Нарушение иннервации при ОПГ влечет за собой серьезные морфофункциональные изменения гортани. При данной патологии страдают все три ее функции: дыхательная, защитная и голосообразовательная. На клиническую симптоматику заболевания оказывают влияние фиксация парализованной голосовой складки, развитие дистрофических процессов в мышечном аппарате, положение и подвижность черпаловидного хряща, компенсаторно-приспособительные возможности голосового аппарата. Компенсация утраченных функций при одностороннем параличе гортани осуществляется за счет изменения напряжения аддукторов, форсирования голоса, направленного на повышение подскладкового давления, изменения конфигурации вестибулярного отдела гортани. Клинически это проявляется перемещением голосовой щели при фонации в сторону паралича за счет смещения здоровой голосовой складки на противоположную сторону, гипертрофией вестибулярных складок.

Целью работы явилось выяснение причины заболевания в случаях ОПГ неясного генеза и определение клинико-функционального состояния голосового аппарата у всех пациентов перед началом лечения.

Материал и методы исследования

Обследовано 120 больных ОПГ (41 мужчина и 79 женщин) в возрасте от 21 года до 68 лет. Основную группу составили пациенты в возрасте 41-50 лет. Длительность заболевания варьировала от 2 нед до 1,5 лет. Пациентам с ОПГ неясного генеза проводилось полное клиническое обследование, которое включало рентгенографию гортани и трахеи, исследование пищевода с барием, рентгенотомографию легких и средостения, ультразвуковое исследование щитовидной железы, рентгенографию черепа с выведением основания черепа, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника.

Клинико-функциональное состояние голосового аппарата у больных с ОПГ определяется степенью смыкания голосовых складок, размером и формой голосовой щели при фонации, степенью атрофии внутренних мышц гортани, подвижностью черпаловидного хряща, характером действия компенсаторно-приспособительных механизмов гортани. Перечисленные показатели оценивали по данным микроларингоскопии и микроларингостробоскопии, акустического анализа голоса (времени максимальной фонации, степени охриплости, интенсивности голоса в дБ), рентгенотомографии гортани, функции внешнего дыхания.

При микроларингоскопии нами оценивались положение парализованной голосовой складки в вертикальной и горизонтальной плоскости, ее форма, наличие ограниченной подвижности при фонации, состояние слизистой оболочки, форма голосовой щели при фонации и дыхании. Подвижность черпалоперстневидного сустава определяли пальпацией сустава гортанным зондом под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии. Производилось латеральное и медиальное смещение хряща.

Стробоскопия указывает на состояние нейромышечного аппарата парализованной голосовой складки путем оценки вибрации голосовых складок и позволяет опосредованно судить о состоянии слизистой оболочки и подлежащей мышцы. Стробоскопическая картина при ОПГ отличается разнообразием изменения стробоскопических параметров. Для оценки микроларингоскопической картины использовали систему балльной оценки фонаторных колебаний голосовых складок Г.Ф. Иванченко [1]. Количественная оценка производилась при помощи индекса вибраторных нарушений.

Для оценки охриплости использовали предложенную в 1979 г. шкалу балльной оценки по Yanagihara: 0 нормальный голос; 1 балл - глухой голос; 2 - легкая степень охриплости; 3 - средняя степень охриплости; 4 - афония. При оценке качества голоса обращали внимание на наличие предыхательной охриплости.

Определение времени максимальной фонации гласных звуков в секундах - простой и информативный метод, отражающий степень смыкания голосовых складок. Акустические параметры голоса исследовали при помощи аппаратуры фирм "Brull and Kjez" (Дания), "Atmos" (Германия). Результаты обследования были представлены в виде фонетограмм.

При исследовании функции внешнего дыхания обращали внимание на следующие показатели: PIF максимальный поток на вдохе; FIF 50% - форсированный вдох до 50% жизненной емкости; PEF - максимальный поток на выдохе; FEF 50% - форсированный выдох до 50% жизненной емкости; FEF 50%/FIF 50% - соотношение вдоха и выдоха. В норме это соотношение составляет 0,9 0,3. Доказательством наличия обструктивных нарушений гортани считали соотношение более 1,0.

Результаты обследования

Проведенное общеклиническое обследование 53 больных с ОПГ неясного генеза позволило выявить причину паралича у 38 больных. У 23 больных диагностирован паралич гортани опухолевой этиологии (образования щитовидной железы - у 12 больных, новообразование пищевода - у 2, центральный рак легкого - у 5 и метастазы в лимфоузлы средостения - у 3 больных), гипертрофия левых отделов сердца диагностирована у 2 пациентов, дивертикул пищевода - у 1 и деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника - у 1 больной. В таблице представлены причины ОПГ у 120 обследованных лиц.

Причины параличей гортани у обследованных лиц
Этиология паралича Число больных
абс. %
Паралич центрального генеза 5 4,5
Образования щитовидной железы 12 10,0
Операции по поводу заболевания щитовидной железы 52 43,3
Наружная травма гортани 5 4,2
Операции на шее 6 5,0
Операции в грудной полости 6 5,0
Заболевания пищевода 3 2,5
Увеличение лимфоузлов средостения 3 2,5
Рак легких 5 4,2
Неврит 5 4,2
Гипертрофия левых отделов сердца 2 1,7
Деформирующий спондилез 1 0,8
Идиопатический паралич 15 11,5
Всего 120 100,0

Основные жалобы больных с ОПГ: охриплость различной степени тяжести, поперхивание, одышка, ощущение инородного тела, боль в области пораженной стороны. При микроларингоскопии определяли положение парализованной голосовой складки (ГС). Медианная фиксация была у 6, парамедианная - у 46, интермедианная - у 40 и латеральная - у 28 больных. У 9 больных парализованная ГС находилась выше здоровой. Выраженность жалоб зависела от фиксации парализованной ГС. При медианной фиксации клиническая симптоматика может отсутствовать. Наиболее выраженная клиническая симптоматика была у пациентов с латеральной фиксацией и при различном уровне фиксации ГС в вертикальной плоскости. При оценке качества голоса обращали внимание на наличие придыхательной охриплости. Охриплость III и IV степени отмечали в основном у больных с интермедианным и латеральным положением парализованной ГС, для этих больных была характерна придыхательная охриплость. У пациентов с парамедианной фиксацией ГС была охриплость I и II степени. Время максимальной фонации у больных с парамедианной фиксацией составило в среднем 12,4 2,9 с; с интермедианной - 8,2 2,6 с, а с латеральной - 4,5 2,3 с.

У всех больных имелось нарушение смыкания ГС при фонации. Здоровая ГС заходила за среднюю линию при фонации у большинства больных, особенно на более поздних сроках заболевания и после проведенного восстановительного лечения. Гипертрофия вестибулярной складки была более выражена при латеральной и интермедианной фиксации ГС, а также у пациентов с признаками атрофии ГС и большой голосовой нагрузкой. Перемещение черпаловидного хряща вперед и укорочение ГС наблюдалось у 75% пациентов. У 10% больных методом пальпации диагностирован анкилоз черпаловидного сустава, чаще это наблюдалось у больных с большой давностью паралича. Однако прямой корреляции между давностью заболевания и фиксацией черпаловидного хряща не отмечено. У 6 больных с интубационной травмой гортани в анамнезе диагностирован подвывих черпаловидного сустава. ГС была атрофична у 26 больных. Ограниченное движение ГС к средней линии отмечено у 19 пациентов. Ограничение подвижности черпаловидного сустава ухудшает смыкание ГС.

При микроларингостробоскопии отмечено изменение фаз открытия и закрытия, нерегулярность волн, несимметричность амплитуды и частоты колебаний здоровой и парализованной ГС. Атрофия ГС дополнительно ухудшала показатели стробоскопии. Появление слизистых волн по краю парализованной ГС считали прогностически благоприятным признаком. Исследование было наиболее информативным при медианном, парамедианном и интермедианном положении парализованной ГС. Индекс вибраторных нарушений составил при парамедианном положении ГС 1,6 0,04; интермедианном 2,0 0,07; латеральном - 2,2 0,04.

Клинические проявления дыхательной недостаточности по обструктивному типу были у 4 больных с медианной фиксацией ГС, у них соотношение FEF 50%/FIF 50% составило в среднем 1,23 0,67. У 8 пациентов выявлены незначительные нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу без клинической симптоматики дыхательной недостаточности.

К основным рентгенотомографическим признакам, характерным для ОПГ, следует отнести следующие: неподвижность одной половины гортани; расширение гортанного желудочка на стороне поражения, двухконтурность его нижней границы. Парализованная ГС обычно была укорочена, истончена, ее край поднят кверху, в 26% случаев отмечалось "провисание" ГС; центральная ось голосовой щели смещена в парализованную сторону; подскладковое пространство сглажено и укорочено; вестибулярный отдел гипертрофирован на парализованной стороне.

Проведенное исследование позволило исключить патологию гортани как причину паралича у больных с ОПГ неясного генеза, у 1 больной диагностирована хондросаркома черпаловидного хряща. У 4 больных документирован различный уровень фиксации голосовых складок. Выявлена патология черпаловидного сочленения в результате травмы у 5 больных. Определен просвет гортани на уровне и ниже уровня ГС у 4 больных с клиническими признаками дыхательной недостаточности.

Исследование уровня звукового давления показало снижение громкости речи по мере удаления парализованной ГС от средней линии. В парамедианном положении он составил 63,5 2,1 дБ, в интермедианном - 54,6 1,8 дБ и в латеральном - 48,4 1,7 дБ.

Выводы

1. Больным с ОПГ неясной этиологии должно проводиться комплексное клиническое обследование, целью которого является выявление этиологии заболевания.

2. Дифференциальную диагностику ОПГ следует проводить в первую очередь с патологией черпалоперстневидного сустава, особенно у больных с указанием на травму, интубацию или ревматизм в анамнезе.

3. При ОПГ страдают все три функции гортани: дыхательная, защитная и голосообразовательная. У больных с ОПГ перед началом лечения следует определять клинико-функциональное состояние голосового аппарата.

4. Клинико-функциональное состояние голосового аппарата при ОПГ определяется степенью сближения и качеством смыкания ГС и зависит от положения парализованной голосовой складки. Наиболее выраженные нарушения функций гортани наблюдаются при латеральной фиксации ГС и при различном уровне ГС в вертикальной плоскости. Атрофия парализованной ГС и анкилоз черпалоперстневидного сустава дополнительно ухудшают качество фонации и компенсаторные возможности гортани у больных с ОПГ.

5. Выявление признаков обструкции верхних дыхательных путей у части больных с ОПГ может ограничивать применение хирургических методов, целью которых является восстановление звучного голоса. Необходимо дальнейшее изучение показателей функции внешнего дыхания у этих пациентов с учетом образа жизни и возраста больного.


Вестник оториноларингологии, N 5-2000, стр. 50-53

Литература:

1. Иванченко Г.Ф. Функциональная микрохирургия у больных с нарушением голоса при параличах и рубцовых деформациях гортани: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1992.

2. Крылов Б.С., Бухман Л.А., Кутуков Ю.Н. Диагностика и лечение парезов и параличей гортани. Учебное пособие для врачей-курсантов. Л 1981.

3. Langkau R., Martin F., Klingholz F. Influence of unilateral vocal cord fixation on the structure of the intrinsic laryngeal muscles. Folia phoniatr 1993; 45: 145-151.

4. Tucker H. Vocal cord paralysis - etiology and management. Laryngoscope 1980; 90: 585-590.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования