Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Эндокринология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Клиника, диагностика и особенности реабилитации голосового аппарата при дисфункции щитовидной железы

Н.Э. Бойкова, О.С. Орлова, И.А. Залещанская, Э.И. Ефремова

Московский НИИ уха, горла и носа (дир. - проф. А.И. Крюков) МЗ РФ, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва


Проведен анализ нарушений голоса при патологии щитовидной железы у 105 пациентов. Описаны клиника, диагностика и особенности лечения при изменениях голосового аппарата, обусловленных дисфункцией щитовидной железы. Комплексная методика диагностики и лечения позволяет реабилитировать большинство пациентов к рабочим голосовым нагрузкам. Подчеркивается необходимость совместного ведения пациентов с эндокринологом, что позволяет на основе коррекции баланса тиреогормонов стабилизировать голос.

Ключевые слова:

голос, дисфункция, заболевания щитовидной железы, клиника, диагностика, лечение

К ЛОР-врачу часто обращаются пациенты с заболеваниями щитовидной железы, предъявляющие жалобы на нарушение голоса и дыхания [1, 7].

Разработанные рутинные схемы лечения нарушений голоса часто неэффективны, и дисфонии рецидивируют. Патогенез этих расстройств сложен, жалобы разнообразны и помочь таким больным можно, лишь разработав совместно с эндокринологом комплексную схему диагностики и реабилитации [6]. В отечественной литературе проблема нарушений голоса при патологии щитовидной железы изучена недостаточно [2, 4].

Целью данной работы явилась разработка клинико-диагностических критериев и системы реабилитации голоса при различных формах нарушений баланса тиреоидных гормонов.

Гормоны щитовидной железы влияют на обмен веществ и опосредованно воздействуют на все жизненные процессы. Подобно катализатору, тиреогормоны влияют на ткань гортани, способствуя наряду с половыми гормонами ее росту и анатомо-функциональной дифференцировке, а также оказывают прямое действие, заключающееся в регуляции клеточного метаболизма [6]. Van der Hoven еще в 1928 г. указал на связь между голосовыми расстройствами и гормональной дисфункцией щитовидной железы [цит. по 4].

Степень голосовых расстройств при патологии щитовидной железы различна и зависит от степени тяжести дисфункции. При легких формах эндокринных расстройств нарушения голоса часто являлись основными жалобами, в связи с чем пациенты обращались к ЛОР-врачу. Среди обследованных нами пациентов с дисфониями, трудно поддающимися лечению, за период с 1990 по 1997 г. патология щитовидной железы была выявлена у 105 человек (эутиреоз - у 41 больного, гипертиреоз - у 29, гипотиреоз - у 35).

Эутиреоидное состояние констатировано у пациентов с аденомой щитовидной железы и диффузным увеличением щитовидной железы I-II степени при уровне тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона в пределах нормы. Основные жалобы больных были на охриплость, утомляемость голоса при значительных голосовых нагрузках, невозможность пользоваться голосом длительно (чтение лекций, ведение уроков). При слуховой оценке у 22 человек голос был достаточно стабильным, звучным, у 9 - определена дисфония I-II степени по шкале охриплости Yanagihara (1966).

Время максимальной фонации гласных звуков в среднем составило 13,1 0,6 с, после теста функциональной нагрузки (чтение текста) - 11,2 1,0 с. При ларингоскопии у 22 человек голосовые складки в покое и при фонации выглядели нормально, гипотонус установлен у 2 человек, голосовая щель в виде "песочных часов" - у 3, узелки - у 1 больного, отечный ларингит - у 2 (курение в анамнезе), интубационная гранулема - у 1, грануляции, синехии в заднем отделе - у 1 человека (дисфония III степени). У 2 пациентов при нормальной ларингоскопической картине отмечалась дисфония II степени, после теста с голосовой нагрузкой - выраженный гипотонус с "провисанием" голосовых складок по свободному краю.

Основными жалобами при гипертиреозе (29 человек) явилось затруднение в получении высоких тонов, вплоть до полной афонии, ощущение стягивания в области гортани и значительная утомляемость голоса. При слуховой оценке голоса характерны быстрые периодические изменения высоты и тембра, резкие переходы от грудного регистра к фальцетному, выраженная утомляемость голоса.

Ларингоскопическая картина была различной в зависимости от степени тяжести дисфункции щитовидной железы: нормальная голосовая щель - у 7 человек (легкая форма гипертиреоза), изменения появлялись лишь при пробе с голосовой нагрузкой (чтение текста вслух в течение 30 мин) в форме гипотонуса голосовых складок; гипотонусное состояние отмечено у 15 человек, голосовая щель в виде "песочных часов" - у 5, отек голосовых складок у 1 больного (выраженный диффузный токсический зоб), полипы голосовых складок - у 1 (зоб Хашимото). Ларингостробоскопически выявлялись асинхронные колебания мышц голосовых складок, нерегулярные по частоте и амплитуде, изменение характера смещения слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок, неполное закрытие голосовой щели по всему диапазону. На фонетограммах отмечалось сужение голосового поля с уменьшением интенсивности голоса на "форте".

У больных, страдающих гипотиреозом (35 пациентов), основными жалобами были быстрая утомляемость и слабость голоса, понижение диапазона за счет исчезновения высоких звуков. При прослушивании голос расценивался как тусклый, глухой, с утратой присущего ему тембра, с множеством обертонов (при средних и выраженных формах гипотиреоза). Отмечено ухудшение качества голоса после теста с функциональной голосовой нагрузкой (при легких, скрытых формах), затруднение при получении высоких тонов, "обесцвечивание" тембра в среднем регистре. Время максимальной фонации составило 10,8 0,8 с, после нагрузочного теста - 7,2 0,2 с.

При ларингоскопии у 21 больного с легкой формой гипотиреоза отмечали гипотонус голосовых складок. Отек голосовых складок студнеобразного, полиповидного характера в сочетании с гипотонусом наблюдался у 11 пациентов с выраженным гипотиреозом. У 3 обследованных была нормальная ларингоскопическая картина, изменяющаяся после 30-минутного теста, проявляющаяся гипотонусом.

Стробоскопическая картина характеризовалась асинхронными колебаниями, нерегулярными по частоте и амплитуде, медленными, с неполным закрытием голосовой щели по всему диапазону. Симптом смещения слизистой оболочки по свободному краю уменьшен, стробоскопическая картина в норме. На фонетограммах - изменение конфигурации голосового поля за счет неравномерного ослабления интенсивности звучания по всему диапазону на "форте" и увеличения ее на "пиано" [3].

В особую группу были выделены пациенты после струмэктомии (120 человек). Здесь состояние голосовых складок зависело от правильности коррекции функции щитовидной железы тиреопрепаратами (эу- или гипотиреоз). При парезе возвратного нерва у 75 человек наблюдали ограничение подвижности вплоть до паралича голосовой складки на стороне поражения. Положение ее также было различным и влияло на степень охриплости. При обследовании картина была типичной для данного патологического состояния, описанного другими авторами [4].

При гипотиреозе у 19 больных к жалобам на охриплость присоединялось расстройство дыхания, обусловленное сужением голосовой щели вследствие увеличения объема голосовых складок за счет их отечности. Коррекция дозы гормона в течение 3-4 нед приводила к купированию отека и улучшению дыхания вследствие расширения голосовой щели. В ряде случаев при двусторонних парезах гортани с ограничением отведения голосовых складок до интермедианного положения это позволило избежать наложения трахеостомы.

Обследование и лечение всех пациентов с патологией щитовидной железы мы проводили совместно с эндокринологом. В комплекс обследования, помимо фониатрических методик, обязательно включали исследование уровня тиреогормонов плазмы крови, УЗИ щитовидной железы, сканирование проводили по показаниям.

В схему разработанной нами методики ортофонической коррекции голоса с применением биологической обратной связи были включены препараты, способствующие нормализации функции щитовидной железы под контролем уровня тиреогормонов. По показаниям рекомендовали хирургическое вмешательство с последующей фониатрической реабилитацией.

Основной задачей фонопедии [5] являлась выработка правильного звучания голоса, что прежде всего подразумевало постановку так называемой "опоры дыхания". Под "опорой дыхания" понимали сознательное сохранение выдыхательной установки, которая достигается правильной осанкой, напряженностью мышц брюшного пресса, ощущением свободы в области ротоглоточной полости и грудной клетки, что обеспечивает оптимальное резонирование и звучание.

Для сокращения сроков обучения, лучшего усвоения упражнений рекомендовали схематичное изображение предлагаемых упражнений с помощью специальных знаков и рисунков пиктограмм. После установки ровного ритмичного дыхания через 5-7 дней занятий переходили к формированию навыков дыхания во время двигательной активности.

Так, при гипотонусной дисфонии, наиболее характерной для гипотиреоза, рекомендовали комплексы, активизирующие мышечную мускулатуру; при гипертиреозе - упражнения, способствующие снятию излишней напряженности, в некоторых случаях сочетали активизирующие и релаксационные упражнения.

Динамические дыхательные упражнения проводили в сочетании с движениями туловища, рук, шеи. Основная цель тренировки достигалась за счет изменения темпа, частоты, характера выполнения упражнений. Для снятия напряжения рекомендовали медленные и плавные движения. В комплекс тренировочных упражнений для воспитания правильного дыхания включали активизирующие и релаксационные упражнения, что позволяло достичь эластичности, упругости мышц, предупреждало их утомление и излишнюю напряженность.

Работу над фонацией начинали с глухих щелевых согласных. Выполнение этих упражнений осуществляли статически или динамически (медленное разведение рук в стороны, наклоны и повороты головы и туловища, движение ног и т.д.), осуществляя тренировку длительного выдоха. Далее выбор речевого материала зависел от индивидуальных особенностей пациента. При гипотиреозе рекомендовали произнесение сонорных звуков "м" и "н" как физиологически наиболее удобных и контролируемых. Далее отрабатывали гласные звуки.

При гипертиреозе в некоторых случаях как промежуточный вариант использовали придыхательную фонацию. Занятия начинали с мысленного произнесения звуков, далее отрабатывали артикуляцию гласных и упражнения постепенно усложняли: от звука к слогу, слову, словосочетанию и фразе. Основное внимание обращали на распределение дыхания во время речи: избегали излишней потери воздуха во время занятий, следили за равномерностью дыхания при выполнении задания. Особо контролировали правильный вдох через нос при выполнении тренинга, избегая перебора воздуха.

Важным разделом в работе над голосом является формирование и развитие слухового контроля. Слух и голос тесно связаны между собой и, влияя друг на друга, обеспечивают компенсаторное развитие утраченных навыков. Мы использовали магнитофонные записи голоса больных, фиксируя внимание обучающихся на ошибках в голосоведении. После того, как был сформирован навык выделения патологического звучания, обсуждали недостатки голоса пациента. Способность анализировать собственные ошибки голосоведения позволяла сократить сроки воспитания правильного голосового стереотипа. Эта методика наиболее эффективна при гипертиреозе, при устранении недостатков резонирования звучания.

Приступая к работе над коррекцией голоса, особое внимание обращали на начало звукообразования, или атаку, вырабатывая мягкую атаку как наиболее физиологичную. Особое значение уделяли релаксационным упражнениям, так как в процессе коррекционной работы под руководством методиста и при самостоятельных тренировках необходимо было строго дозировать нагрузку, избегать переутомления. Схемы фонопедического лечения при парезах и параличах гортани применяли по методикам, разработанным Ю.С. Василенко и соавт. [2, 3].

Таким образом, основной клинической формой голосовых расстройств при патологии щитовидной железы явилась гипотонусная дисфония, явная или скрытая, проявляющаяся при проведении теста голосовой нагрузкой. Разработанная схема диагностики и лечения учитывает состояние функции щитовидной железы (баланс тиреогормонов, антитела к тиреогормонам), ее анатомические особенности и наличие диффузных и узловых изменений, а также особенности изменения голосовых складок при помощи современных фониатрических и эндокринологических методик. Схема реабилитации предусматривает комплексное лечение патологии с целью оптимальной коррекции тканей гортани и восстановления ее функций порой при необратимых патологических состояниях (выраженный гипотиреоз, парезы и параличи гортани).

При возникновении дисфонии мы считаем целесообразным обследовать всех пациентов, особенно профессионалов голоса на предмет выявления скрытой патологии щитовидной железы, которая в начальных стадиях легко поддается коррекции. Позже органические изменения голосового аппарата возможно лишь стабилизировать и адаптировать к незначительной голосовой нагрузке.

В послеоперационном периоде после струмэктомии следует в течение первых двух дней после операции проводить осмотр гортани на предмет раннего выявления ее поражения и коррекции возникающих нарушений. При появлении в гортани картины, типичной для гипотиреоза, следует на ранних сроках проводить коррекцию дозами тиреогормонов для купирования отечности слизистой оболочки гортани и предотвращения появления необратимых изменений в голосовом аппарате.


Вестник оториноларингологии, N 5-2000, стр. 61-63

Литература:

1. Бойкова Н.Э. Патология голосового аппарата при заболеваниях щитовидной железы. Вопросы практической фониатрии. Материалы международного симпозиума 27-29 мая 1997 г. М 1997; 129-132.

2. Василенко Ю.С., Иванченко Г.Ф., Орлова О.С., Романенко С.Г. Реабилитация больных с односторонними парезами и параличами гортани. Метод. рекомендации. М 1995.

3. Василенко Ю.С., Бойкова Н.Э., Орлова О.С. Эндокринные нарушения голоса. Метод. рекомендации. М 1997.

4. Габдуллин Н.Т. Клиника и лечение нарушений голоса при тиреоидной недостаточности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1987.

5. Орлова О.С. Система логопедической работы по профилактике и коррекции нарушений голоса у лиц речевых профессий. Дис. ... д-ра мед. наук. М 1998.

6. Amado J.H. Glandes endocrines et phonation. L endocrino-phoniatrie. Paris 1955.

7. Heinemann M. Hormone und Stimme. Lei pzig 1976.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования