Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Педиатрия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиОрганизация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Москве: (1)

Обзорные статьиХронические бронхолегочные болезни у детей как проблема современной педиатрии

Отражение современных проблем бронхолегочной патологии у детей в работе пульмонологической секции Московского общества детских врачей

С.Ю. Каганов, Н.С. Лев, О.Н. Тарасова

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ


Пульмонологическая секция Московского общества детских врачей была создана в 1972 г. Инициатива ее создания была поддержана академиком АМН, профессором Ю.Ф. Домбровской, бывшей в то время председателем правления общества. И это совершенно естественно, ибо в кругу научных интересов Ю.Ф. Домбровской легочная патология у детей всегда занимала важное место. В настоящее время усилиями большого числа клиницистов сформировался крупный раздел педиатрии - пульмонология детского возраста.

В программах регулярных заседаний пульмонологической секции содержатся доклады, отражающие основные направления современной пульмонологии - быстро прогрессирующей отрасли клинической медицины. Речь идет о проблемах патологии легких у новорожденных, острых и хронических инфекционных заболеваниях легких, врожденной и наследственной патологии бронхолегочной системы, поражениях легких при иммунодефицитных состояниях и других наследственно обусловленных болезнях, об аллергических заболеваниях легких. В работе пульмонологической секции участвуют педиатры поликлиник и стационаров, сотрудники научно-исследовательских институтов и медицинских вузов, известные московские педиатры. Мы уже имели возможность обменяться опытом работы секции пульмонологии на страницах журнала <Вопросы охраны материнства и детства> (1986, 9: 61-64).

С течением времени, естественно, меняется представление о причинах и механизмах развития многих болезней легких, трансформируются взгляды на методы терапевтических воздействий и социальную адаптацию больных. Насущные вопросы педиатрической пульмонологии, обсуждавшиеся на заседаниях секции в последнее десятилетие, явились предметом настоящего сообщения.

Исключительно важны проблемы неонатальной пульмонологии. Большого внимания заслуживают пневмопатии у недоношенных (В.П. Гераськина и соавт., 1992), синдром дыхательных расстройств у новорожденных (И.И. Рюмина и соавт., 1993), бронхолегочная дисплазия, развивающаяся вследствие поражения легких у новорожденных при проведении неадекватных режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода (Г.М. Дементьева, И.И. Рюмина, 1997; Е.С. Кешищан, 1996), инфекционные поражения бронхолегочной системы у новорожденных (М.А. Фадеева и соавт., 1994), острые пневмонии у детей раннего возраста (Э.О. Шамансурова, В.К. Таточенко, 1988; О.И. Котова и соавт., 1989, А.М. Федоров, 1990, В.К. Таточенко, 1997).

При обсуждении проблемы острой пневмонии у детей на заседаниях секции подчеркивалось, что современная практика требует этиологической расшифровки диагноза, определения локализации патологического процесса, степени тяжести и осложнений. Характер возбудителя и его чувствительность к антибиотикам во многом зависят от условий, в которых произошло инфицирование. Поэтому выделяют внебольничную, внутрибольничную, пневмонию при перинатальном инфицировании, а также у больных с иммунодефицитом. В этиологии внебольничных пневмоний, возникающих в домашних условиях, основными причинными агентами считаются грамположительные микроорганизмы, среди которых первое место занимает пневмококк, тогда как в этиологии внутрибольничных пневмоний преобладающее значение имеет грамположительная и анаэробная флора - протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Большую роль в этиологии пневмоний у детей с иммунодефицитами занимают поражения органов дыхания грибами, цитомегаловирусами, простейшими.

Эти положения нашли свое отражение в обновленной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой в ноябре 1995 г. в Москве на симпозиуме в НИИ педиатрии РАМН.

На заседаниях секции обсуждались вопросы клинической фармакологии в педиатрической пульмонологии. В частности, у широкой аудитории практических врачей большой интерес вызвали доклады Ю.Б. Белоусова и соавт. (1992, 1993), В.К. Таточенко (1992), О.Н. Тарасовой (1995), Е.В. Сорокиной (1992), С.С. Постникова (1997), в которых рассматривались вопросы применения лекарственных препаратов с учетом их фармакокинетики.

Одно из заседаний было посвящено современным методам интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких у детей при острой дыхательной недостаточности (В.Ф. Альес и соавт., 1996).

Несомненный интерес представило сообщение, посвященное морфологическим особенностям различных форм пневмоний у детей (А.И. Клембовский, Ю.Б. Куницкий, Н.В. Клейменова, 1993).

При обсуждении проблемы пневмонии постоянно подчеркивалось, что при современном уровне диагностики и терапии летальные исходы при острой пневмонии у большинства детей могут быть предотвращены. Смерть от пневмонии наступает чаще всего у детей, имеющих серьезную сопутствующую патологию, проявления перинатального поражения центральной нервной системы, врожденные пороки развития различных органов и систем, наследственные заболевания, иммунодефицитные состояния. Поэтому снижение смертности детей от пневмонии требует объединения усилий врачей различных специальностей.

Наиболее часто в своей профессиональной деятельности педиатр-пульмонолог сталкивается с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Диагностический арсенал педиатрической пульмонологической клиники постоянно обогащается новыми методами исследований. Это позволяет дифференцировать отдельные нозологические формы бронхолегочной патологии, вычленить их из общей собирательной группы хронических неспецифических заболеваний легких. На заседаниях секции пульмонологии обсуждались вопросы использования при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей различных диагностических методов, в частности функциональных, иммунологических, морфологических, мембранологических, радиоизотопных. По этим вопросам с докладами выступали О.Ф. Лукина, И.С. Ширяева и соавт. (1991), Е.В. Андрющенко, Н.Ю. Выренкова и соавт. (1992), А.С. Глыбин (1992), Т.В. Виноградова, Д.В. Стефани (1993), О.Б. Святкина и Н.Н. Погомий (1995), Б.П. Савельев, И.С. Ширяева, В.С. Реутова и соавт. (1997). Неоднократно обсуждались методы бронхологической диагностики (Е.В. Климанская, В.Х. Сосюра и соавт., 1988; Е.В. Климанская и соавт., 1990; И.К. Волков, 1991, 1998).

В педиатрической практике большое внимание уделялось хронической пневмонии. Определение и классификация ее получили в 80-е годы новую трактовку. Хроническая пневмония был определена как патологический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза (1981). В ноябре 1995 г. на симпозиуме педиатров-пульмонологов в Москве в обновленной классификации это определение было подтверждено. Ограничение понятия хронической пневмонии позволило ликвидировать ее гипердиагностику, распознавать другие болезни легких, которые ранее неправомерно ею поглощались. В частности, речь идет о хроническом бронхите. Последний у детей часто является проявлением различных болезней легких. Однако хронический бронхит может быть и самостоятельной нозологической формой. В результате дискуссий относительно места хронического бронхита в ряду хронических болезней легких он был включен в современную классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1995). При этом хронический бронхит характеризуется как распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями.

Одно из заседаний секции (май, 1995) было посвящено обсуждению классификации бронхолегочных болезней у детей, их определению и диагностике.

В классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой в Москве в ноябре 1995 г., значится хронический бронхиолит, являющийся следствием острого бронхиолита. Морфологическим субстратом хронического бронхиолита является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока, развитию эмфиземы легких. Одним из частных проявлений этой обструктивной патологии легких у детей является синдром Маклеода, о котором на заседании секции докладывала Т.В. Спичак (1989).

На ряде заседаний пульмонологической секции рассматривались генетические проблемы пульмонологии. Большой интерес представляют моногенно наследуемые болезни легких. В их числе - первичная цилиарная дискинезия, в частности синдром Картагенера. Современные методы диагностики - клинические, функциональные и морфологические - нашли свое отражение в докладах Н.Н. Розиновой и Е.Ф. Крамер (1990), И.К. Волкова, С.В. Рачинского, Е.В. Середы и др. (1993). Известно, что хронический воспалительный процесс в легких может сформироваться на фоне наследственно детерминированных иммунологических и метаболических заболеваний. Поражение легких при иммунных состояниях у детей было предметом сообщения Л.А. Гомес и М.Н. Ярцева (1991). В поле зрения педиатра-пульмонолога постоянно находится проблема муковисцидоза, при котором обычно имеют место хронические воспалительные бронхолегочные поражения. Эти вопросы неоднократно обсуждались на заседаниях секции пульмонологии (М.А. Фадеева, 1989; Н.И. Капранов, 1992, 1994; Н.Ю. Каширская, Н.Ю. Выренкова, 1994).

В последние годы интерес к этой проблеме возрос в связи с идентификацией ген муковисцидоза. В докладе <Молекулярная диагностика и генная терапия муковисцидоза> Н.И. Капрановым (1996) было подчеркнуто, что современные достижения не только представляют важность в плане более точной диагностики заболевания, но и создают перспективы для принципиально новых подходов к его терапии. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют больным дожить до зрелого возраста.

В настоящее время весьма актуальна проблема туберкулеза вообще и в детском возрасте, в частности. В этой связи большой интерес вызвал доклад В.А. Аксеновой о динамике показателей заболеваемости туберкулезом легких у детей в России (1993).

Тактика терапевтических воздействий и реабилитации детей при хронических бронхолегочных заболеваниях легких являлась предметом обсуждения на многих заседаниях секции пульмонологии (С.В. Рачинский и соавт., 1988; Н.А. Тюрин, Л.Г. Кузьменко и соавт., 1988; М.А. Хан и соавт., 1989; В.С. Сосюра, 1991; О.С. Ефремова, 1994; А.Ю. Симонова, И.К. Волков, 1998). В докладе детских хирургов (В.В. Бирюков, Э.А. Гайдышев, К.Н. Лебедев, 1993) были проанализированы отдаленные результаты оперативного лечения больных хронической пневмонией. Успех хирургического лечения зависит от объема резецированной легочной ткани, состояния оставшихся сегментов легкого. У больных с распространенным процессом и при системных поражениях оперативного лечения следует избегать.

Сегодня, когда проблема аллергии превратилась в проблему мирового значения, вопросы аллергических болезней легких у детей находятся в центре внимания пульмонологической секции. В детском возрасте, как известно, широко распространена бронхиальная астма. В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение числа больных, возросла тяжесть болезни, опасность для жизни детей. На заседаниях секции широко обсуждались вопросы диагностики и дифференциальной диагностики астмы, ее патогенеза и лечения.

В последние годы изменились подходы к трактовке патогенеза бронхиальной астмы. По современным представлениям патогенетическую основу астмы составляет аллергическое воспаление дыхательных путей и связанная с ним гиперреактивность бронхов. В докладах на заседаниях секции пульмонологии подробно обсуждались механизмы аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей, участие в нем иммунокомпетентных клеток, морфологических структур дыхательных путей, при этом подчеркивалась роль липидных медиаторов воспаления, нейропептидов (О.Б. Святкина, Н.Н. Погомий, 1995; Ю.С. Смолкин, Н.С. Лев, 1995; А.Н. Пампура и соавт., 1997; А.И. Клембовский, 1997), отмечалось значение генетических факторов в возникновении бронхиальной астмы (А.Е. Богорад, 1995, 1998). Диагностика бронхиальной астмы встречает иногда трудности, сопровождается ошибками (Л.В. Соколова, 1992). Обсуждались особенности течения бронхиальной астмы у детей, различные ее формы (В.А. Ревякина, 1989; М.Е. Дрожжев, 1990; И.Б. Резник и соавт., 1992). Свой вклад в реализацию бронхиальной астмы вносят экологически неблагоприятные условия проживания детей. Имеют значение воздействие промышленных аллергенов (Ю.Л. Мизерницкий, 1993, 1996). Н.А. Геппе и соавт. (1993) доложили о результатах ретроспективного анализа течения астмы у детей за 30 лет.

На заседаниях секции обсуждались важные вопросы, касающиеся тактики лечения бронхиальной астмы у детей - специфической терапии (И.И. Балаболкин, 1990), немедикаментозных методов ее лечения (Н.А. Геппе, М.И. Анохин, 1990), использования ингаляционных кортикостероидов при бронхиальной астме у детей (Н.А. Геппе, А.В. Карпушкина, 1995, 1997).

Бронхиальная астма - хроническое заболевание, которое, начавшись в детском возрасте, продолжается у взрослых пациентов и нередко становится причиной их инвалидности (М.Н. Ковалевская, 1996).

Важность проблемы послужила основанием к созданию в 1997 г. по инициативе Всероссийского научного общества пульмонологов, поддержанной Союзом педиатров России, Национальной программы <Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика>. В ее разработке приняли активное участие ряд московских педиатров, занятых проблемами педиатрической астмологии.

Большой интерес вызвал доклад Г.М. Чистякова и А.А. Чебуркина о дерматореспираторном синдроме у детей (1995), обсуждались вопросы экзогенного аллергического альвеолита (В.Н. Нестеренко, 1987), аллергического бронхолегочного аспергилеза (В.Н. Нестеренко, В.С. Котов, 1989), других аллергических болезней легких.

Поражения легких (пневмониты) нередко сопровождают диффузные заболевания соединительной ткани у детей, в частности системную красную волчанку. Этому вопросу было посвящено специальное сообщение (Н.А. Федосеева, 1990).

Представили интерес клинические демонстрации, касавшиеся больных с синдромами Черджа - Строс (А.Е. Бо-горад, 1993), болезнью Рандю - Ослера (Л.В. Соколова, 1993).

На заседаниях пульмонологической секции подчеркивалось, что современная диагностика хронических поражений легких у детей, их рациональное и этапное лечение улучшает исходы заболеваний, повышает качество жизни пациентов.

Ряд заседаний секции пульмонологии был посвящен организационным вопросам - системе наблюдения больных в условиях пульмонологического центра (М.А. Фадеева, Т.В. Васина, 1989),в аллергологическом кабинете (С.Г. Алатырцева, 1993).

Следует отметить, что на всех пульмонологических конгрессах по болезням органов дыхания, организуемых Всероссийским научным обществом пульмонологов, широко представлена пульмонология детского возраста, и московские педиатры являются активными их участниками.

Подводя итоги деятельности секции Московского общества детских врачей, можно утверждать, что она постоянно стремилась отражать насущные проблемы клинической пульмонологии детского возраста, приближать их к практическим потребностям широкого круга педиатров.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N1-1999, с.41-43


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования