Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Клинико-эхографические и допплерографические изменения состояния почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию

Г.А. Маковецкая, Т.В. Козлова, И.В. Котляров, Ю.В. Нестерова, Ю.В. Любезнова

Самарский государственный медицинский университет, Детская городская больница N 1

В начало...


Проведены клинико-эходопплерографические сопоставления при исследовании мозга и почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию. Нейросонография и эходопплерография почек выполнена у 69 новорожденных. Проведена группировка эхо- и допплерографических изменений. Предложены собственные подходы к трактовке термина <гипоксическая нефропатия>. Обоснована целесообразность раннего использования ультразвукового и допплерографического методов исследования у новорожденных, перенесших гипоксию.

Ключевые слова:

новорожденные, гипоксия, нейросонография, эходопплерография почек, перинатальные нефропатии.

Рост почечной патологии у детей и взрослых, истоки которой уходят в раннее детство, обусловил возросший интерес к изучению частоты и характера поражений органов мочевой системы у новорожденных [1-6]. Неонатальная нефрология являлась пограничной областью, где соединяются интересы неонатологов, нефрологов, урологов, детских хирургов, генетиков [7].

Факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие плода и новорожденного, многообразны [8-12].

Почки, активно участвуя в регуляции гомеостаза, испытывают весомую нагрузку при стрессовых состояниях, к которым можно отнести осложнения течения беременности и родов, патологию перинатального периода. Чаще других факторов плод и новорожденные дети подвергаются воздействию гипоксического агента, который является основным повреждающим механизмом при многих осложнениях течения перинатального периода [13-16].

Факторы риска в виде отягощенного акушерского анамнеза, наличия нефропатий и перенесенных вирусно-бактериальных инфекций в периоде формирования первичной почки создают предпосылки хронической гипоксии почечной ткани и развития анатомической и функциональной незрелости к моменту рождения [17].

Проведенное в 70-е годы исследование функции почек при гипоксии плода и новорожденного у экспериментальных животных показало сужение почечных сосудов, уменьшение почечного кровотока [18]. Адаптация плода к гипоксии происходит за счет перераспределения сердечного выброса в сочетании с сужением сосудов почек, уменьшением подачи кислорода в почки и увеличением артериального кровотока. Показано, что тяжелая гипоксия в сочетании с синдромом дыхательных расстройств обязательно сопровождается значительным уменьшением скорости клубочковой фильтрации и снижением диуреза, что совпадает со снижением артериального давления и тяжестью легочной патологии.

Появление новых методических возможностей, в частности эходопплерографии, позволяет продолжить клинические наблюдения, посвященные цереброренальным корреляциям вследствие перенесенной гипоксии у новорожденных детей.

Целью настоящего исследования было установить клинико-эходопплерографические особенности почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию.

Материал и методы

Обследовано 69 детей (45 мальчиков и 24 девочки) в возрасте 5-14 сут, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных Детской городской больницы N 1 Самары. Все дети были доношенными, гестационный возраст 38-40 нед. С массой тела 2500-2999 г было 17 (24,6%) детей, 3000-3999 г - 44 (63,8%), 4000 г и более - 8 (11,6%). Матери 51 ребенка страдали хроническими экстрагенитальными заболеваниями. Акушерский анамнез был отягощен во всех случаях. Ведущей патологией беременности явились гестозы, включающие в себя отеки, протеинурию и гипертонию (ОПГ-гестозы). Гестозы, анемии, пиелонефриты и другие виды экстрагенитальной патологии матерей привели к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности.

Сочетанная патология имелась у 54 (83,1%) женщин. Неосложненное течение периода родов отмечалось у 30 (43,5%) матерей. В 13 (18,8%) случаях роды были оперативными (путем кесарева сечения или наложения выходных акушерских щипцов). У 12 (17,4%) детей отмечалось обвитие пуповиной. Другие осложнения родового периода (стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, дородовое излитие околоплодных вод и т.д.) наблюдались у 8 детей.

У всех детей имелись клинические признаки поражения центральной нервной системы в виде нарушения мозгового кровообращения различной степени тяжести. Эти изменения были или самостоятельными и стали основой клинического диагноза - у 54 (q = 0,78) или сопутствующими - при внутриутробной инфекции - у 7 (q = 0,1), конъюгационной желтухе - у 2 (q = 0,02), родовой травме - у 6 (q = 0,08).

При оценке состояния ребенка по шкале Апгар после рождения 8 баллов и более получили всего 2 (3,2%) из них, у остальных отмечались значительные отклонения от нормы. Менее 3 баллов было у 3 (4,8%) детей, 3-4 балла - у 6 (9,7%), 5-6 баллов у 13 (21%), 7 баллов - у 32 (61,3%). Можно отметить, что все дети, имеющие оценку по шкале Апгар от 1 до 6 баллов, перенесли острую интранатальную асфиксию (почти 1/3), имеющие 7 баллов - хроническую внутриутробную гипоксию (61,3%). Средняя оценка по шкале Апгар составила 5,6 балла.

Трое детей находились при рождении в критическом состоянии. Критическими состояниями считали такие, при которых одна или несколько жизненно важных функций организма были утрачены или требовали существенной поддержки [19, 20].

Методы исследования включали клиническое наблюдение, клинико-лабораторные тесты, эхографическое исследование головного мозга и почек, оценку состояния центральной (церебральной) и регионарной (почечной) гемодинамики методом допплерографии. Из биохимических показателей крови исследовали мочевину, креатинин, общий белок, электролиты. Проведение допплерографии давало возможность определить индекс резистентности (ИР) мозговых и почечных сосудов ((Vmax-Vmin)/Vmax), позволяющий судить о состоянии тонуса сосудов, наличии спазма или пареза, что учитывалось для дифференцированного лечения больных.

Исследование проводилось на аппарате компьютерной сонографии "Aсuson 128 XP/10 M" (США) с использованием импульсивной допплерографии и цветного допплеровского картирования.

Результаты и обсуждение

Все наблюдавшиеся дети имели клинические признаки церебральной патологии в раннем неонатальном периоде в виде перинатального поражения мозга II-III степени.

При проведении нейросонографии у 64 из 69 детей выявлены различные отклонения в виде структурных изменений головного мозга - расширение желудочков и межполушарной щели (у 26; q = 0,41), эхонегативных и эхопозитивных включений (у 21; q = 0,33), повышение эхогенности перивентрикулярной области (у 7; q = 0,11). Сосудистые нарушения выявлены у 10 детей (q = 0,15). Последние могли быть как геморрагического, так и ишемического характера или их сочетанием. Нарушения сосудистого тонуса при ультразвуковой допплерографии выявлены у 34 детей, в том числе у 16 в виде его повышения (ИР 0,817 0,038), у 18 - в виде снижения (ИР 0,574 0,035; норма 0,7 0,06).

При клинической оценке состояния мочевой системы у 31 (44,9%) ребенка были выявлены те или иные отклонения в общих анализах мочи: выраженная бактериурия - у 13 (41,9%), наличие солей - у 15 (48,4%), протеинурия - у 3 (9,7%), лейкоцитурия - у 3 (9,7%), гематурия - у 2 (6,4%). В исследуемых биохимических параметрах крови отклонений от нормы не было ни в одном случае, кроме описанного во втором наблюдении (см. ниже). Кратковременное снижение диуреза было отмечено у 1/3 пациентов.

При повторном исследовании патологии в осадке мочи не обнаружено.

Изучение состояния мочевыводящей системы с использованием эхографии показало нормальную сонограмму лишь у 3 детей, у остальных были выявлены те или иные изменения.

Систематизация и анализ эхографических особенностей почек позволили выявить следующие группы изменений:

1) гиперэхогенность верхушек пирамид (у 4; q = 0,09), что возможно связано с отложением кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и чашечках при таком пограничном состоянии, как мочекислый инфаркт;

2) изменения в виде гидрокаликоза, пиелэктазии, расширения лоханочно-мочеточникового сегмента (у 6; q = 0,14), что может быть проявлением гидродинамических нарушений функционального генеза. Однако не исключено, что эти изменения характеризуют врожденные функциональные дефекты органов мочевой системы и требуют дальнейшего наблюдения в динамике;

3) диффузное уплотнение с незначительным расширением чашечно-лоханочной системы, в сочетании с повышением эхогенности паренхимы почек (у 34; q = 0,77), что, с нашей точки зрения, является следствием воздействия хронической гипоксии на ткань почки. По данным литературы [21], у плода преобладает преимущественно альтернативный и продуктивный характер воспаления. Вероятно, в ответ на раздражение ткани, кроме альтерации, возникает избыточное развитие мезенхимальных элементов, что эхографически проявляется диффузным уплотнением чашечно-лоханочной системы и повышением эхогенности паренхимы почек.

Изменения, описанные в 3-й группе, можно трактовать по терминологии В.А. Таболина и соавт. [4] как гипоксическую нефропатию.

Нарушения сосудистого тонуса в почках по данным допплерографии обнаружены у 33 (47,9%) детей; у 15 - в виде его повышения (ИР 0,817 0,038) и у 18 - в виде снижения (ИР 0,574 0,035).

При сопоставлении изменений, полученных при нейросонодопплерографии и ультразвуковом исследовании почек, с данными допплерографии почечных сосудов выявлена следующая зависимость. Из 34 детей с нарушением тонуса мозговых сосудов у 21 (61,8%) обнаружились нарушения тонуса сосудов почек: у 16 - его снижение (ИР 0,594 0,019), у 5 - повышение (ИР 0,841 0,037). В 15 случаях обнаружены однонаправленные изменения тонуса сосудов мозга и почек.

Приводим клиническое наблюдение, характеризующее сочетанные изменения мозга и почек у ребенка, перенесшего гипоксию.

Девочка Ш. поступила в отделение патологии новорожденных 02.02.98 в возрасте 5 сут. Родилась от матери с вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу, от 6-й беременности (1-я закончилась родами путем кесарева сечения, 2-5-я - медицинские аборты). Беременность протекала на фоне токсикоза первой половины, гестоза, анемии и острого респираторного вирусного заболевания в срок 32 нед. Роды вторые, в срок, оперативные. Масса тела при рождении 3530 г, длина 55 см, окружность головы 36 см. Оценка состояния по шкале Апгар 7-8 баллов.

Поступила в состоянии средней тяжести за счет неврологической симптоматики. Отмечались срыгивание, беспокойство, нарушение мышечного тонуса, желтушность кожных покровов.

Общий анализ крови: Hb 217 г/л, эр. 5,29х1012/л, показатель гематокрита 0,640, л. 21,7х109/л, ю. 1%, п/я 2%, с. 49%, э. 3%, лимф. 33%, мон. 12%. Билирубин 176 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: без патологии.

Нейросонодопплерография: ткань мозга структурная. В паренхиме мозга лоцируются мелкоточечные плотные включения. Ширина бокового желудочка справа 16 мм (рис. 1,а), слева расширения нет. Перивентрикулярная область повышенной эхогенности. Межполушарная щель в затылочной области 7 мм, глубиной 17 мм. Индекс резистентности мозговых артерий: передней 0,81 (рис. 1,б), базилярной 0,82.

Ультразвуковое исследование почек: почки подвижны, расположены обычно. Паренхима достаточная. Полостная система уплотнена с обеих сторон, слева умеренно расширена (рис. 1,в), справа - незначительно. В мочевом пузыре мало мочи. Индекс резистентности почечных артерий: слева 0,89 (рис. 1,г), справа 0,9 (рис. 1,д).

Рис. 1. Эходопплерографические изменения головного мозга (а, б) и почек (в - д) больной Ш.

а - расширение затылочных рогов бокового желудочка; б - индекс резистентности передней мозговой артерии; в - расширение чашечно-лоханочной системы левой почки; г - индекс резистентности левой почечной артерии; д - индекс резистентности правой почечной артерии.

Клинический диагноз:

основной: перинатальная энцефалопатия, острый период, средней степени тяжести, гидроцефально-гипертензионный синдром, синдром мышечной дистонии;

сопутствующий: конъюгационная желтуха. Гипоксическая нефропатия; фоновое состояние: внутриутробное инфицирование.

В данном наблюдении выявленные эходопплерографические изменения в мозге и почках имеют гипоксический генез и могут трактоваться как гипоксическая энцефало- и нефропатия. Характер определяемых сосудистых нарушений (спазм или парез сосудов) позволил проводить дифференцированную сосудистую терапию и добиться положительных результатов.

Приведенное наблюдение свидетельствует о наличии морфологических изменений в почках по данным ультразвукового исследования после перенесенной гипоксии плода. Но в то же время эти данные далеко не специфичны. Они могут быть почти однозначными как при чисто гипоксической нефропатии, так и при наличии клинического симптомокомплекса острой почечной недостаточности. Характерны колебания сосудистого тонуса в почечном кровотоке в виде спазма или паретического состояния сосудов.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования