Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Реабилитация | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Обзорные статьиДетский церебральный паралич, этиология и патогенез

Принципы реабилитационной терапии перинатальных повреждений нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни

Ю.И. Барашнев

Научный центр акушерства и гинекологии РАМН, Москва

В начало...


На основе собственных работ и анализа современной литературы обоснованы принципы реабилитационной терапии перинатальных повреждений нервной системы. Принимая во внимание прогредиентный характер гипоксически-ишемической энцефалопатии, стратегия терапии в первые дни сводится к минимизации очага поражения и сохранению возможно большего числа функционирующих клеток. На последующих фазах предпочтение отдается нейропротекторной и стимулирующей терапии для усиления процессов репарации нервной ткани.

Ключевые слова:

дети, новорожденные, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, реабилитация, фетальная терапия.

Из всех заболеваний нервной системы у детей 2/3 своими истоками уходят в перинатальный период. При этом бульшая часть патологии связывается с перенесенной асфиксией. Перечень психоневрологических расстройств, связанных с гипоксическими повреждениями головного мозга, чрезвычайно широк: от задержки психомоторного развития до тяжелых форм детского церебрального паралича, сопровождающегося умственной недостаточностью, двигательными расстройствами, судорогами и пр. Однако не только частота патологии и ее тяжелые последствия придают значимость этой проблеме. Огромные усилия исследователей постоянно направлены на поиски лекарственных и других средств для облегчения участи этих больных и их родителей. В течение многих лет периодически возникает надежда на появление какого-либо универсального средства для репарации поврежденной нервной ткани, однако проблема восстановления нарушений нервной системы не утрачивает своей актуальности.

Анализируя существующую ситуацию, можно прийти к выводу о том, что помимо поиска панацеи, следует прежде всего попытаться понять механизмы возникновения гипоксических повреждений мозга и его компенсаторные возможности. Ведь сам объект - новорожденный ребенок - весьма специфичен и для его понимания клиницистам обычно недостает сведений по биологии развития, клеточной и молекулярной биологии. Результаты экспериментальных исследований, хотя и не могут быть экстраполированы на человека, тем не менее могут помочь взглянуть на изучаемую проблему под другим углом зрения и сократить существующий разрыв между клинической практикой, современной биологией и патофизиологией. В этом ключе при обсуждении злободневной проблемы перинатальной неврологии следует выделить несколько наиболее значимых фрагментов.

Клинико-морфологические особенности гипоксически-ишемической энцефалопатии

При гипоксических повреждениях головного мозга патологический процесс не ограничивается первичным очагом поражения, а существует определенная динамика возникновения вторичных изменений с вовлечением ранее неповрежденных нейронов. В конечном итоге, речь может идти о прогредиентном течении энцефалопатии, при котором объем нейронов в стадии деградации оказывается значительно больше первоначального (лизис нейронов, опустошение коры, вторичные дисциркуляционные расстройства и др.). Весь этот цикл событий происходит в течение первого года жизни, и исход перинатальных повреждений, характер и объем потерь становятся очевидными к возрасту 9-12 мес.

Вторым, не менее важным свойством гипоксически-ишемической энцефалопатии, является то, что изменения в центральной нервной системе (ЦНС), испытавшей гипоксию, носят фазовый характер.

В течение первого года жизни можно выделить четыре фазы развития патологического процесса [1-3].

Первая фаза - острый период болезни, продолжительностью до 1 мес жизни, непосредственно связанный с гипоксически-ишемическим инфарктом, клинически может проявляться в виде синдрома угнетения или синдрома гипервозбудимости. Патоморфология головного мозга в первые часы жизни характеризуется набуханием тел и ядер нервных клеток, выраженным кариоцитолизом (бледность цитоплазмы и ядра), потерей их контуров, лизисом клеток и их превращением в клетки-тени. Это касается всех областей коры, гиппокампа, клеток Пуркинье, зубчатого ядра мозжечка. Однако к этому моменту в подкорковых отделах и стволе мозга не существует явных признаков поражения.

Динамика патологического процесса спустя 11- 19 ч такова, что в патологический процесс вовлекается все большее число нейронов и областей мозга. В коре начинают доминировать измененные нервные клетки, а в подкорковых ядрах они обнаруживаются впервые. Диффузный кариоцитолиз в коре больших полушарий сочетается с дистрофическими изменениями нейроглии. Клиническое состояние больного утяжеляется. Процесс на этом не останавливается, и на 2-е сутки жизни выявленная ранее патология еще более усугубляется. Большинство ишемически измененных нейронов подвергается лизису, также превращаясь в клетки-тени. Во всех отделах мозга нейроны находятся в стадии первичного кариоцитолиза, а в мозжечке практически все клетки Пуркинье и клетки зубчатого ядра - на разных стадиях деструкции и лизиса. Это приводит к состоянию опустошения коры, слоя Пуркинье, подкорковых и стволовых отделов, ранее сохраненных. На этом временнум этапе более сохранными остаются нервные клетки ретикулярной формации, ядер черепно-мозговых нервов, вентральных ядер таламуса, черной субстанции. Однако процесс деструкции не заканчивается и на 2-е сутки жизни. Для клиницистов очень важно иметь в виду, что морфологическая картина ишемических изменений нейронов приобретает в это время уже хронический характер. Причем наряду с клетками, имеющими необратимые изменения, существуют сохранившиеся, но с разной степенью повреждения нейроны [4-7].

Эти клинические и патоморфологические данные в последние годы были дополнены весьма ценными результатами экспериментальных исследований, что позволило расширить существующие представления об интимных процессах, протекающих в мозге [8- 12]. В эксперименте на животных удалось показать, насколько важен временнуй фактор, так как за очень короткое время происходит цепь очень серьезных событий, имеющих отношение как к прогнозу заболевания, так и к стратегии терапии. Известно, что у незрелых крыс и морских свинок спустя 5 ч после перенесенной гипоксии ДНК остается интактной, а первые признаки деградации отмечаются в corpus striatum только к концу 1-х суток, а в коре и гиппокампе - к 3-му дню. Таким образом, высший критический порог для церебральных повреждений наблюдается спустя 10 ч после инфаркта. При этом отмечается большое количество выживших клеток. Глобальные кортикальные инфаркты, видимо, наступают на 3-й день жизни. Эти нейрональные потери пытаются объяснить феноменом , когда гибель нейронов происходит быстрее, чем при прямом их <убийстве> при инфаркте. Это наступает за счет комплекса патологических сигналов (), идущих от погибающих клеток. ЭЭГ фиксирует эти драматические моменты в виде изоэлектрической линии, которая соответствует отеку нервных клеток и их деполяризации. В последующие часы происходит увеличение интенсивности ЭЭГ, гиперактивность нередко соответствует высокому - спайк-вольтажу, что клинически проявляется судорогами. Затем снова наступает угнетение биоэлектрической активности. Следовательно, в течение первых 72 ч жизни к первичным присоединяются вторичные повреждения. Эти данные полностью совпадают с клиническими наблюдениями.

Вторая фаза патологического процесса распространяется на 2-3-й месяц жизни. Для нее характерно снижение нейрональных потерь и уменьшение выраженности неврологических расстройств. Улучшается общее состояние, повышается двигательная активность, происходит нормализация мышечного тонуса, сухожильных и физиологических рефлексов. Улучшается характер ЭЭГ. Этот феномен объясняется тем, что пострадавший мозг не утрачивает способности к восстановлению. Однако продолжительность второй фазы невелика и вскоре (к 3-му месяцу жизни) наступает нарастание спастических явлений. Фаза неоправданных надежд на полное выздоровление завершается. С полным основанием она может быть названа фазой ложной нормализации.

Третья фаза - фаза спастических явлений (3-6-й месяц жизни) характеризуется преобладанием мышечной гипертонии. Ребенок запрокидывает голову, руки сгибает в локтях и приводит их к груди, ноги перекрещивает и при опоре ставит на носки. Сухожильные рефлексы обычно вызываются с трудом, часто отмечается клонус стоп, спонтанный рефлекс Бабинского. Выражен тремор, атетоз, нередки судорожные состояния и вертикальный нистагм. Создается четкая клиническая картина спастического тетрапареза. Смена клинических проявлений болезни может быть обусловлена постгипоксическими изменениями метаболизма в головном мозге. Патоморфологи утверждают, что в этом периоде увеличивается число дистрофически измененных нейронов, идет процесс прогрессирующей дегенерации. Он является следствием произошедшего разрыва синаптических связей, нарушения взаимодействия различных областей мозга. В то же время у ряда детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией наметившийся прогресс во второй фазе болезни закрепляется, что обнаруживается в виде снижения неврологических расстройств.

Четвертая фаза (7-9 мес жизни) характеризуется четким разделением детей с энцефалопатией на две группы: детей с явными психоневрологическими расстройствами вплоть до тяжелых форм детского церебрального паралича (20%) и детей с нормализацией ранее наблюдавшихся изменений со стороны нервной системы (80%). В связи с чем эта фаза патологического процесса условно может быть названа фазой завершения болезни. Заслуживает внимания, что ведущим признаком патоморфологических изменений как у новорожденных, так и у детей более старших возрастных групп с неврологическими расстройствами является комплекс необратимых изменений нейронов в коре, подкорке и в стволе мозга.

Особенности метаболизма головного мозга при гипоксически-ишемической энцефалопатии

Хорошо известно, что плод развивается в условиях относительной гипоксии окружающей его среды и, несмотря на это, не нуждается в дополнительном притоке кислорода. Более того, разные структуры головного мозга имеют разную чувствительность к кислородному голоданию и, естественно, разные пороги его переносимости. Это объясняется тем, что для различных отделов мозга существуют различные темпы созревания. В связи с чем сцепленность кровотока и обмена веществ варьирует в зависимости от топографической зоны мозга. Такой механизм ауторегуляции церебрального кровообращения рассматривается как механизм самозащиты. Этим объясняется высокая выживаемость новорожденных даже при очень грубых деструктивных нарушениях мозга.

Глубокие изменения кровотока и метаболизма, происходящие при гипоксии, являются следствием нарушений регуляторных механизмов как в автономной нервной системе, так и в эндокринном аппарате. Резкое повышение концентрации катехоламинов при гипоксии расценивается как элемент сбережения мозга, так как при этом реже наступают мозговые инфаркты. При асфиксии происходит выделение и других гормонов и вазоактивных веществ: вазопрессина, аденина, аденозина, простагландинов и метаболитов простациклинов. Считают, что эти вещества непосредственно влияют на циркуляцию, метаболизм, функцию дыхания и др. Гипоксия оказывает непосредственное влияние на процесс анаэробного гликолиза и снабжение тканей глюкозой. Однако вскоре наступает накопление лактата в тканях и крови, повышается концентрация мочевой кислоты и усиливается ацидоз. На первой стадии кислородной недостаточности снабжение кислородом удается сохранить за счет перераспределения кровотока внутри ЦНС. На второй стадии, сопровождающейся снижением доставки кислорода к мозгу, происходит расщепление высокоэнергетических фосфатных соединений из клеток, которое также рассматривается как признак его самозащиты. Метаболические сдвиги приводят к повреждениям электрической функции нейронов, что выражается в прекращении спонтанной биоэлектрической активности мозга и исчезновении вызванных корковых потенциалов. Нарушение нейрофизиологической активности ведет к ряду важных событий. Прежде всего, к изменению синаптической проводимости из-за снижения синтеза и выделения ряда веществ (адреналин и норадреналин), способствующих передаче возбуждения. Аноксия способствует уменьшению Na+/K+-AТФазной активности и приводит к неспособности мембраны клеток нейронов поддерживать электрическую активность и препятствовать утечке ионов К+ в межклеточное пространство головного мозга и ионов Са2+ - в цитоплазму нейронов. Таким образом, наступает кризис клеточной активности [13-15].

В течение многих лет господствовало представление о том, что недостаток кислорода является основным фактором повреждения и деструкции нервных клеток. Непосредственными повреждающими факторами являются ацидоз, накопление цитотоксических аминокислот и производных кислородосвободных радикалов. Ацидоз, являясь неизбежным спутником кислородной недостаточности, препятствует транспорту кислорода к плоду и осложняет удаление СО2 от плода. Нарастающий анаэробный гликолиз ведет к постепенному накоплению молочной кислоты. Чем выше ее содержание в тканях головного мозга, тем меньше потенциальная возможность восстановления церебральных функций. Накопление в мозгу таких аминокислот, как $\gamma$-аминобутировая кислота, глутамат, аспартат, таурин, фосфоэтаноламин и этаноламин, препятствует передаче возбуждения.

Свободные кислородные радикалы, накапливающиеся при гипоксии, являются чрезвычайно реактивными веществами и атакуют мембранные структуры (клеточные мембраны и митохондрии), вызывая повреждения нервных клеток.

Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений, что кислородная недостаточность приводит к метаболической катастрофе и, как следствие, к гибели нейронов.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования