Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Профилактика | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиФедеральные и региональные программы охраны здоровья матери и ребенка: <Дети Севера>

Современные проблемы вакцинопрофилактики туберкулеза у детей

В.А. Аксенова, Д.Т. Леви, Н.Р. Закирова

НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, Москва

В начало...


(Окончание)

Вакцина БЦЖ является препаратом из живых ослабленных бактерий, в результате ее использования в ряде случаев могут развиться побочные реакции и осложнения. В нашей стране сложилось особое отношение к проблеме осложнений после прививки против туберкулеза и мерам по их предупреждению. Частота регистрируемых осложнений в России намного ниже, чем в других европейских странах. По данным Л.А. Митинской [12], поствакцинальные осложнения встречаются нечасто - 0,02% после вакцинации и 0,001% - после ревакцинации. Причину различий этот автор видит в том, что в некоторых странах применяют очень высокие дозы вакцины (0,1-0,15 мг) и с большим числом жизнеспособных особей в препарате. Наши исследования подтвердили это заключение.

С 1995 г. сведения о всех осложнениях после прививки против туберкулеза анализируются в Республиканском центре осложнений при Российском НИИ фтизиопульмонологии Минздрава РФ (ныне НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова).

В проведенном нами исследовании на 50 территориях 12 регионов России, численность детского населения (0-14 лет) которых составила в 1995 г. - 19 901 300, в 1996 г. - 19 401 901, за 2 года зарегистрировано 938 случаев осложнений [13].

В 1995 г. на этих территориях был привит 1 749 641 ребенок 0-14 лет. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 000 привитых (0,021%). Бульшую группу составили дети с осложнениями после вакцинации - 30,7 (0,031%) и почти в 3 раза меньше после ревакцинации - 10,9 (0,011%). Все осложнения в основном носили местный характер.

Показатели частоты осложнений по структуре среди всех привитых выглядели следующим образом: лимфадениты - 11,5 (0,012%), холодные абсцессы - 5,9 (0,006%), язвы - 1,7 (0,002%), инфильтраты - 1,5 (0,002%), келоидные рубцы - 0,4 (0,0004%), оститы - 0,06 (0,00006%).

У детей с осложнениями после вакцинации в родильном доме лимфадениты зарегистрированы в 71,4% случаях, а холодные абсцессы - в 17,8%. У детей же с осложнениями после вакцинации в поликлинике холодные абсцессы наблюдались в 50,8% случаях, а лимфадениты - в 38,1%. У детей с осложнениями после ревакцинации - холодные абсцессы отмечались в 35,5% случаях, лимфадениты - в 26,8%.

Изучение этих показателей на всех территориях России выявило резкое их различие между территориями как среди вакцинированных и ревакцинированных, так и по видам осложнений. Это объясняется прежде всего уровнем организации противотуберкулезной службы по вакцинопрофилактике на каждой территории (подготовка кадров, проводящих прививку против туберкулеза, контроль за ее проведением). Кроме того, число фиксируемых осложнений растет по мере улучшения их регистрации.

Общепризнанно, что причинами возникновения поствакцинальных осложнений являются биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения вакцины, неправильный отбор детей на вакцинацию, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность детей и др.

Поэтому нами проанализированы все факторы риска, способствующие возникновению поствакцинальных осложнений, при этом мы также учитывали характеристику использованного для прививки препарата.

Для изучения влияния качества вакцины БЦЖ на развитие осложнений совместно с ГИСК им. Л.А. Тарасевича проведен контроль 146 серий вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, использованных в 1995 г. В результате применения данных серий вакцин зарегистрировано 286 случаев осложнений. Из 146 серий 20 были вакциной БЦЖ-М и 126 - вакциной БЦЖ.

Вакцина (БЦЖ) туберкулезная выпускается в ампулах по 1,0 мг (20 доз по 0,05 мг) или 0,5 мг (10 доз по 0,05 мг) препарата. В прививочной дозе вакцины БЦЖ содержится 500 000 - 1 500 000 жизнеспособных клеток.

Для щадящей иммунизации используется вакцина БЦЖ-М - препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ, в основном за счет убитых клеток. Выпускается в ампулах по 0,5 мг (20 доз по 0,025 мг). В прививочной дозе вакцины БЦЖ-М содержится 500 000-750 000 жизнеспособных клеток, т.е. нижний лимит живых бактерий такой же, как и в прививочной дозе вакцины БЦЖ.

Согласно фармакопейным статьям, в 1 мг препарата вакцины БЦЖ (ФС 42-28 ВС-91) должно находиться не менее 10 млн. и не более 30 млн. жизнеспособных клеток, а в 1 мг препарата БЦЖ-М (ФС-42-171ВС-88) не менее 20 млн. и не более 30 млн. жизнеспособных клеток, содержание бактерий по показателю оптической плотности должно быть в пределах 0,32- 0,38 (БЦЖ) и 0,16-0,20 (БЦЖ-М), при этом показатель дисперсности препарата - не ниже 1,5.

Частота поствакцинальных лимфаденитов при использовании отечественной вакцины не должна превышать 0,06%, этот показатель также регламентирован.

При анализе удельного веса поствакцинальных осложнений с учетом характеристик выпущенных серий вакцин нам удалось выявить, что осложнения у детей, зарегистрированные после применения серий вакцины БЦЖ, встречались в 2 раза чаще, чем в результате использования серий вакцины БЦЖ-М. Следовательно, риск возникновения у детей поствакцинальных осложнений возрастал при использовании вакцины БЦЖ.

Все проверенные серии соответствовали требованиям к вакцинам БЦЖ и БЦЖ-М. Показатель частоты поствакцинальных лимфаденитов составил 0,012%, т.е. был в 5 раз ниже лимита, регламентированного фармакологической статьей.

Наибольшая группа детей с поствакцинальными осложнениями - 42,3% - состояла из лиц с сопутствующей патологией до прививки и в момент развития местной прививочной реакции. Это дети с патологией в постнатальном периоде, которые не вакцинировались в родильном доме в связи с медицинскими противопоказаниями (недоношенность, перинатальная энцефалопатия, гнойно-септическая инфекция), а также дети с неспецифическими заболеваниями, перенесенными до прививки или в момент развития местной прививочной реакции (острые инфекционные заболевания, анемия, рахит, экссудативно-катаральный диатез и другие аллергические проявления, поражение центральной нервной системы и т.д.). Вышеперечисленные дети отнесены нами к группе риска развития осложнений после прививки против туберкулеза, в связи с этим их необходимо вакцинировать препаратом для щадящей иммунизации - вакциной БЦЖ-М. Однако 87,6% детей этой группы привито вакциной БЦЖ.

Дети с осложнениями после вакцинации в поликлинике имели сопутствующую патологию в 2 раза чаще, чем дети с осложнениями после вакцинации в родильном доме и ревакцинации.

Принимая во внимание, что реакция на введение живой вакцины является своего рода <малой болезнью>, нельзя исключить, что сопутствующая патология способствовала возникновению осложнений, нарушая тем самым состояние общего иммунитета в этот период.

Другая большая группа детей с поствакцинальными осложнениями - 37,8% - состояла из лиц, у которых отмечено нарушение техники внутрикожного введения вакцины, что также могло привести к развитию осложнения. Нарушение техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ у детей с осложнениями после ревакцинации зарегистрировано в 2 раза чаще, чем у детей с осложнениями после вакцинации.

Квалификация медицинского персонала также оказывала значительное влияние на частоту и характер поствакцинальных осложнений. Все нарушения техники внутрикожного введения вакцины могли быть устранены при повышении требований к персоналу, проводящему прививку.

Нам не удалось выявить существенного влияния числа жизнеспособных клеток и показателя дисперсности в вакцине на вид и развитие поствакцинального осложнения у детей. В то же время риск возникновения поствакцинальных осложнений возрастал при применении вакцины БЦЖ, он был в 2 раза ниже при использовании вакцины БЦЖ-М. Поэтому мы считаем, что для улучшения качества противотуберкулезной иммунизации учреждения родовспоможения необходимо обеспечить в достаточном количестве вакциной БЦЖ-М для вакцинации новорожденных.

Важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала по теории иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза.

Ревакцинацию вакциной БЦЖ следует проводить строго в декретированные возраста согласно календарю прививок.

Сотрудникам учреждений санэпиднадзора необходимо контролировать соблюдение на местах всех пунктов приказов и инструкций Минздрава РФ, не допуская издания в регионах России приказов, противоречащих общему календарю прививок.

В заключение можно констатировать, что специфическая профилактика туберкулеза является основным методом защиты новорожденного от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, она приводит к уменьшению числа смертей детей от данной инфекции в России.

Первичная вакцинация показана в раннем детском возрасте в условиях родовспомогательного учреждения. Это связано как с введением вакцины и развитием иммунного ответа до того как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с наличием общей соматической патологии.

Более щадящим методом вакцинации новорожденных является введение вакцины БЦЖ-М. В основном все поствакцинальные осложнения развиваются в виде воспалительных изменений на месте введения вакцины или в регионарных лимфатических узлах. Чрезвычайно актуальным представляется работа с медицинским персоналом по улучшению техники внутрикожного введения вакцины и контролю за проведением вакцинопрофилактики.

В современных условиях проведенный эпидемиологический опыт показывает целесообразность исключения второй и третьей ревакцинации против туберкулеза в 12 и 17 лет соответственно, следует увеличить интервал между первой и второй ревакцинациями до 7 лет, передвинув вторую ревакцинацию на 14-летний возраст. В условиях удовлетворительной эпидемиологической ситуации по туберкулезу возможно исключение ревакцинации против туберкулеза в 7 и 12 лет при проведении первой ревакцинации в 14-летнем возрасте.

В этих условиях туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков и отбора контингентов к специфической профилактике.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N1-1999, с.3-6

Литература

1. Starke J. Prevention of tyberculosis. Semin resp Infect 1989; 4: 4: 321-322, 324.

2. Kaufmann K. Neue imрfstrategien gegen tuberculose. Pneumologie 1990; 44: 1: 655-656.

3. Milstien J., Gibson J. Guality control of BCG vaccines by the WHO: a review of factors that may influence vaccine effectiveness and safety. Bull Wld Hlth Org 1989; 68: 93-108.

4. Sudre P., tem Dam G., Chan C., Kochi A. Tuberculosis in the present time. WHO: Tub 1991; 158.

5. Sirivanin S., Chotpitayasunondh T., Suwanjutha S. et al. Protective efficacy on neonatal BCG vaccination agains tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 359-365.

6. Calmett A., Boguet A., Negre L. Contribution a l'etude du bacille tuberculeux bilie. Ann Inst Pasteur 1921; 35: 561-570.

7. Smith D., Harding G. Are current strains of protective in animals? Document TRI/SCG/79.6.1. Geneva: WHO 1979.

8. Ildirin I., Sapan N., Cavucsoglu B. Comparison of BCG vaccination at birth and a third month of life. Arch Dis Child 1992; 67: 80-82.

9. Expanded Programme on Immunization. Global Advisory Group (1990). Part II. Wkly Epidemiol Rec 1991; 66: 9-12.

10. Ajjan N. Vaccination. Lyon: Institute Merieux 1986; 72.

11. Аксенова В.А. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования: Дис. ... докт. мед. наук. М 1993.

12. Митинская Л.А.Вакцинация БЦЖ (настоящее и будущее). Пр туб 1995; 3: 54-58.

13. Закирова Н.Р. Осложнения после вакцинации и ревакцинации у детей на территории России: Дис. ... канд. мед. наук. М 1998.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования