Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Применение управляемой гипотонии при эндоназальных микрохирургических вмешательствах на околоносовых пазухах у больных хроническим риносинуситом

Г.П. ЗАХАРОВА, Л.В. ЮРЧЕНКО

НИИ уха, горла, носа и речи (дир. - засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН проф. А.А. Ланцов), Санкт-Петербург

В начало...


Для адекватного ведения наркоза при эндоназальных микрохирургических вмешательствах на околоносовых пазухах у больных хроническим риносинуситом была отработана методика управляемой гипотонии. Прооперировано 92 больных хроническим полипозным риносинуситом в возрасте от 18 до 65 лет. Использовались следующие виды анестезии: местная, местная в сочетании с нейролептаналгезией и/или атаралгезией с применением управляемой гипотонии, эндотрахеальный закисно-фторотановый и эндотрахеальный закисно-кислородный наркозы с нейролептаналгезией и/или атаралгезией с применением управляемой гипотонии. Для этого нами использовался клофелин. Применение методики управляемой гипотонии позволило значительно уменьшить объем кровопотери при эндоназальных микрохирургических вмешательствах на околоносовых пазухах у больных хроническим полипозным риносинуситом по сравнению с группой больных, у которых эта методика не использовалась.

Ключевые слова:

хронический риносинусит, эндоназальная микрохирургия, анестезия местная, наркоз

Эндоскопическая микрохирургия носа и околоносовых пазух в настоящее время получает все более широкое признание среди отечественных ринохирургов, в связи с чем возникает необходимость решения многих пока еще открытых вопросов данного направления оториноларингологии.

Проблема выбора анестезиологического пособия при эндоназальных микрохирургических операциях особенно актуальна.

Богатое кровоснабжение носа и околоносовых пазух создает опасность кровотечения во время операции, которое может осложнить и сделать недопустимым дальнейшее ее проведение. Необходимым условием для хирургического вмешательства является обеспечение минимальной местной кровоточивости и хороший обзор операционного поля. Местная анестезия, в состав которой входят вазопрессорные средства, позволяет значительно снизить кровопотерю. Однако ее аналгезирующего действия недостаточно для проведения большинства микрохирургических вмешательств.

Нами произведено эндоназальное микрохирургическое вмешательство на околоносовых пазухах 92 больным хроническим полипозным риносинуситом в возрасте от 18 до 65 лет. 82 больных имели сопутствующую патологию. Из них заболевания бронхолегочного аппарата отмечены у 60%, ишемическая болезнь сердца у 14%, гипертоническая болезнь у 26% больных.

По сложности хирургические вмешательства были разделены на вмешательства малого, среднего и большого объема. К малым по объему отнесены вмешательства, требующие для выполнения не более 45 мин (микрогайморотомия, инфундибулотомия, коррекция средних и нижних носовых раковин). Операции среднего объема по времени занимали от 45 мин до 1,5 ч (парциальная и тотальная этмоидэктомия, септопластика, в том числе их комбинации и двусторонние вмешательства). К операциям большого объема отнесены хирургические вмешательства, требующие более 1,5 ч (полисинусотомия, включающая в себя фронто- и сфеноидотомию).

Для адекватного ведения наркоза у больных хроническим риносинуситом была отработана методика управляемой гипотонии, которая применялась в составе используемого нами анестезиологического пособия [4, 5].

Риск общей анестезии у больных бронхиальной астмой обусловлен исходными нарушениями легочной вентиляции, опасностью астматического приступа и послеоперационных осложнений вследствие нарушения бронхиальной проходимости (спазм бронхиол, отек слизистой оболочки и закупорка бронхов и бронхиол секретом). В связи с этим предоперационная подготовка этих больных осуществлялась наиболее тщательно [2].

Больным с бронхиальной астмой, ранее не получавшим гормоны, в премедикацию перед операцией включали обычную дозу глюкокортикоидов. Если терапия глюкокортикоидами была закончена за 6 и более мес до операции, она назначалась вновь за 2-3 дня перед операцией и продолжалась в течение 7 дней после нее. В том случае, если гормональная терапия непосредственно предшествовала операции, доза гормонов вечером накануне операции и в день операции увеличивалась вдвое.

При всех видах анестезиологического обеспечения непосредственно перед операцией для анемизации слизистой оболочки и анестезии больным в полость носа на 15 мин вводились турунды с 10% раствором лидокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина.

Под местной анестезией выполнены операции малого объема 10 больным без сопутствующей общей патологии. Для инфильтрационной анестезии в качестве местных анестетиков применялись 1% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина, 4% раствор ультракаина. В раствор новокаина добавлялся 0,1% раствор адреналина в соотношении 5 капель на 50 мл.

Под местной анестезией в сочетании с нейролептаналгезией и управляемой гипотонией прооперировано 36 больных (операции среднего объема).

Под эндотрахеальным наркозом закисно-фторотановой смесью с управляемой гипотонией сделаны операции среднего и большого объема 6 больным.

Под эндотрахеальным наркозом закисно-кислородной смесью с управляемой гипотонией сделаны операции среднего и большого объема 40 больным.

У больных, прооперированных под эндотрахеальным наркозом закисно-кислородной смесью с нейролептаналгезией и/или атаралгезией, во время операции местно использовались вазопрессорные средства.

Больные бронхиальной астмой, прооперированные в условиях эндотрахеального наркоза закисно-фторотановой смесью, во время операции не получали вазопрессорные средства из-за опасности развития нарушений сердечного ритма.

Для проведения управляемой гипотонии нами использовался клофелин [4]. Введение клофелина производилось строго в горизонтальном положении больного. При использовании этой методики анестезии выявлен дозозависимый характер анальгетического действия клофелина, что проявлялось в уменьшении потребности в фентаниле и реланиуме. При первоначально внутривенно вводимой дозе клофелина 1,5-2 мкг/кг массы тела пациента достоверное уменьшение дозы фентанила и реланиума составило соответственно 45 и 21%, а при увеличении дозы клофелина до 3-5 мкг/кг массы тела расход фентанила и реланиума был меньше соответственно на 55 и 38% по сравнению с группой больных, где клофелин не использовался. Данные о средних дозах препаратов для атаралгезии у больных этих групп представлены в таблице.

Влияние клофелина на расход препаратов для атаралгезиипри анестезиологическом пособии
Препараты,
мкг/кг/час
Группа больных
1-я 2-я 3-я
Фентанил 2,7 0,03 2,5 0,03 5,0 0,04
Реланиум 0,19 0,02 0,15 0,11 0,24 0,041
Примечание. Первоначальная доза для внутривенно вводимого клофелина1,5-2 мкг/кг (1-я группа);
3-5 мкг/кг (2-я группа); клофелин не использовался (3-я группа).

В результате применения управляемой гипотонии среднее артериальное давление у больных нормотоников составило 50-60 мм рт. ст.

Больным с сердечно-сосудистой патологией и возрастными особенностями снижение среднего артериального давления производилось не более, чем на 25% от исходного.

Применение управляемой гипотонии позволило значительно уменьшить объем кровопотери (110 мл 20) при эндоназальных микрохирургических вмешательствах на околоносовых пазухах у больных хроническим полипозным риносинуситом по сравнению с группой больных, у которых эта методика не использовалась (680 мл 50). Осложнений при проведении анестезиологического пособия не наблюдалось.

Противопоказанием к проведению управляемой гипотонии были выраженный атеросклероз, печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет.

Накопленный нами опыт проведения анестезиологического обеспечения эндоназальных микрохирургических операций у больных хроническим риносинуситом позволяет сделать некоторые обобщения.

Применение местной анестезии показано преимущественно при непродолжительных операциях малого объема у взрослых больных без сопутствующей общей патологии.

Однако при операциях малого и среднего объема, особенно у больных с сопутствующей патологией, предпочтение отдается анестезиологическому пособию с сочетанием местной анестезии, нейролептаналгезии и/или атаралгезии с применением управляемой гипотонии.

При более длительных операциях среднего и большого объема более показан эндотрахеальный наркоз. Необходимость местного использования вазопрессорных средств при наркозе определяет нецелесообразность применения фторотанового (эндотрахеального) наркоза из-за опасности развития у больных нарушения сердечного ритма. Наибольшее предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу закисью азота с нейролептаналгезией и/или атаралгезией в сочетании с управляемой гипотонией.

Снижение среднего артериального давления до 50-60 мм рт. ст. не сопровождается нарушениями энергетического обмена мозга. Перераспределение крови позволяет разгрузить малый круг кровообращения, снизить секрецию катехоламинов и потребление кислорода тканями [3]. Для проведения управляемой гипотонии нами использовался клофелин. Применение клофелина способствует профилактике кровотечения в послеоперационном периоде. Преимущество клофелина заключается в присущем ему седативном эффекте и способности потенцировать действие наркотических анальгетиков, что создает благоприятный фон для проведения общей анестезии [1].

На основании полученных результатов нами сделаны выводы:

1. Выбор анестезиологического пособия при эндоназальных микрохирургических операциях на околоносовых пазухах должен быть строго индивидуальным.

2. Применение управляемой гипотонии в ведении анестезиологического пособия при эндоназальных микрохирургических операциях на околоносовых пазухах позволяет значительно снизить кровопотерю, приводит к уменьшению общих доз препаратов, необходимых для ведения анестезиологического пособия.

3. Клофелин является адекватным препаратом для проведения управляемой гипотонии при использовании по предлагаемой нами методике.


Вестник оториноларингологии, N 4-2000, стр. 58-59

Литература:

1. Азаров В.А. Вазоактивные средства в анестезиологии и интенсивной терапии. Лекции для врачей-слушателей. Ленинград 1986; 10-13.

2. Бунатян А.А. Руководство по анестезиологии. М: Медицина 1994.

3. Маневич А.З., Сталалыхин В.И. Нейроанестезиология. М: Медицина 1977; 176-180.

4. Михайлович В.А. Клофелин как компонент анестезиологического пособия. Ст-Петербург 1994.

5. Морган Дж. Эдвард, Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. M-Ст-Петербург 1998.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования