Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Нервные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Отогенные абсцессы мозжечка (по материалам ЛОР-клиники Ташкентского института усовершенствования врачей за 10 лет)

Т.Ш. МАМАТОВА, А.К. РАСУЛОВА

Кафедра оториноларингологии (зав. - доцент Т.Ш. Маматова) Ташкентского института усовершенствования врачей

В начало...


В ЛОР-клинике Ташкентского института совершенствования врачей с 1989 по 1998 г. находились на лечении 109 больных с отогенными внутричерепными осложнениями, из них 13 (11,9%) - с абсцессом мозжечка. Клиника абсцессов часто была стертой, многие характерные симптомы отсутствовали. Доминирующим симптомом была головная боль; другие гипертензионные симптомы проявлялись тошнотой (2 больных), рвотой (5), брадикардией (7). Изменения на глазном дне отсутствовали у 6 больных; расстройства координации движений наблюдались у 11 больных, скандированная речь - у 3. Крупноразмашистый горизонтальноротаторный нистагм носил стволовой характер, у 11 больных был направлен в сторону абсцесса, у 2 - в обе стороны. Симптомы вторичного менингита отмечены у 12 человек. Больным проводилась хирургическая санация среднего уха и вскрытие абсцесса мозжечка на фоне медикаментозной терапии. Из наблюдаемых больных 1 умер от гнойного вентрикулита (летальность 7,6%). Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что абсцессы мозжечка часто протекают со стертой симптоматикой, что создает трудности в диагностике и лечении.

Ключевые слова:

отогенные внутричерепные осложнения, абсцесс мозжечка, клиника, диагностика, лечение

Абсцессы мозжечка относятся к наиболее тяжелым отогенным внутричерепным осложнениям. Не отмечено выраженной тенденции к снижению частоты данной патологии [2, 16]. С широким применением антибактериальных средств улучшился прогноз и исход абсцессов. Так, М.И. Гаршин [4] считает, что за 40-50 лет летальность от абсцессов мозга снизилась с 80-100 до 24-32%. Однако это совпало с нарушением ясности и четкости в клинической картине заболеваний и привело к трудностям их диагностики.

Сложность диагностики и лечения отогенных абсцессов мозжечка обусловливает актуальность этой проблемы и в настоящее время. Тяжесть клинического течения абсцесса мозжечка объясняется непосредственным влиянием патологического процесса на стволовые образования [6, 8, 9, 11, 21]. Сдавление ликворных путей между желудочками и субарахноидальным пространством создает условия для нарушения ликвороциркуляции, что ведет к отеку ствола. По мнению большинства авторов, отогенные абсцессы мозжечка, как и другие интракраниальные отогенные осложнения, чаще возникают у больных хроническим гнойным средним отитом [10, 17]. Большое значение при этом имеет наличие холестеатомы, кариеса, тромбофлебита сигмовидного синуса, лабиринтит. Известно, что возможны и множественные абсцессы мозжечка, но они встречаются редко и диагностика их крайне сложна [3, 7, 18, 22, 23]. Описано наблюдение двустороннего отогенного абсцесса мозжечка [25]. Наиболее редки отогенные абсцессы мозжечка, возникающие в отдаленном периоде после ранее проведенных санирующих операций на среднем ухе [15, 24].

В ЛОР-клинике Ташкентского института усовершенствования врачей с 1989 по 1998 г. находились на лечении 109 больных с отогенными внутричерепными осложнениями, что составило 7,5% по отношению ко всем оперированным на ухе больным. Среди больных с отогенными внутричерепными осложнениями у 13 (11,9%) констатирован абсцесс мозжечка. Как правило, абсцесс развивался на фоне хронического гнойного среднего отита, который протекал с кариесом, грануляциями, холестеатомой. У 4 больных абсцесс мозжечка возник на фоне тромбоза сигмовидного синуса. У части больных обострению хронического гнойного среднего отита предшествовала гриппозная вирусная инфекция. Грипп с выраженными явлениями общей интоксикации обусловливает резкое снижение иммунитета и резистентности организма к действию микробной инфекции. В результате инфекция среднего отита, проникая в полость черепа, приводит к развитию абсцесса мозга, на что указывала в своих наблюдениях и Н.С. Благовещенская [1].

Мужчин было 8, женщин - 5, возраст больных колебался от 19 до 55 лет. У 6 больных абсцесс располагался в правом, у 7 - в левом полушарии мозжечка.

Симптоматика абсцесса мозжечка многообразна. Проявления абсцесса у части наблюдаемых нами больных были атипичны, смазаны, со скудной симптоматикой на ранних стадиях заболевания. Среди внутричерепных гипертензионных симптомов головная боль была доминирующей и наблюдалась у всех больных. Она была резко выраженной, периодически становилась нестерпимой и вынуждала больных прибегать к анальгетикам; обычно она локализовалась в затылочной области. Усиление головной боли во второй половине дня и ночью, по мнению В.Т. Пальчуна и соавт. [16], патогномонична для абсцесса мозжечка. Другие внутричерепные гипертензионные симптомы проявлялись тошнотой (2 больных), рвотой (5), брадикардией (7). Наши данные о том, что брадикардия наблюдалась лишь у части больных, совпадают с данными других авторов. Так, Б.М. Цецарский, В.В. Журавель [23], К.Д. Миразизов и соавт. [13], М.И. Гаршин [4], H. Decher [28], A. Brunner, T. Norris [27] наблюдали брадикардию у 40- 60% больных.

По мере нарастания гипертензионно-гидроцефального синдрома у больных возникали застойные явления на глазном дне. Однако у 6 больных глазное дно было без изменений. A. Brunner [27], отмечая у 45% больных с абсцессом мозжечка изменения на дне глаза, не склонен относить их к ранним симптомам. З.И. Курдова [11] отметила изменения на глазном дне застойного характера у 16 больных из 30, А.М. Талышинский [19] - у 21 из 26, К.Д. Миразизов и соавт. [13] - у 6 из 20, М.И. Гаршин [5] - у 3 из 15.

Типичным являлся крупноразмашистый горизонтально-ротаторный нистагм, который носил стволовой характер. Степень выраженности, характер и направление нистагма в сторону очага или в обе стороны зависели от влияния патологического процесса на стволовые образования [8, 16, 19]. По мнению Э.А. Ладыженской, стволовой нистагм является наиболее постоянным у больных с абсцессом, c преимущественной локализацией в передневнутренних отделах полушария мозжечка, особенно при глубоком его расположении. Это заключение подтверждается З.И. Курдовой [11] и наблюдениями нашей клиники. Среди наблюдаемых нами больных у 11 нистагм был направлен в сторону локализации абсцесса, у 2 - в обе стороны. В редких случаях глубокого расположения абсцесса в веществе полушария мозжечка со сдавлением IV желудочка стволовой нистагм сопровождался головокружением вращательного типа [11], что наблюдалось нами в одном случае.

Исследуя состояние вестибулярного анализатора, при калорической пробе мы выявили гипорефлексию на стороне локализации абсцесса у 2 больных, норморефлексию - у 10, гиперрефлексию - у 1. М.И. Гаршин [5] считает, что кохлеовестибулярные нарушения вызываются поражением слуховых и вестибулярных путей и бывают особенно выражены при периферическом вестибулярном синдроме. Причиной вестибуломозжечковых расстройств могли быть повреждения абсцессом пути от коры головного мозга к мосту и мозжечку, а также сдавление моста и ножки мозжечка вследствие повышения внутричерепного давления.

Очаговые симптомы поражений полушарий мозжечка наблюдались у 11 больных. Более четко были выражены отклонения при пальценосовой пробе, чем при коленно-пяточной. Мы согласны с мнением З.И. Курдовой [11], что последнее обстоятельство объясняется преимущественной локализацией отогенных абсцессов в верхнепередних отделах полушарий мозжечка. При пробе Барре у больных легко устанавливалось незначительное отклонение руки на стороне очага вследствие гипотонии мышц. Аналогичное проявление гипотонии мышц демонстрировалось и при пальце-носовой пробе; наблюдался у больных и адиадохокинез. Если состояние больных позволяло поставить их в позу Ромберга и проверить прямую походку, то прослеживалось отклонение в сторону очага; фланговую походку они выполнить не могли. Замедление речи, "смазанность" ее и скандированная речь наблюдалась у 3 больных вследствие нарушения тонуса мышц языка.

В клиническом течении абсцесса мозжечка особое место занимали менингеальные симптомы, выявленные у 12 больных. З.И. Курдова [11] считает, что менингит всегда предшествует появлению очаговых неврологических симптомов абсцесса и оценка его клинической характеристики имеет большое практическое значение. В наших наблюдениях у 3 больных менингеальные симптомы проявлялись ригидностью затылочных мышц при отсутствии симптома Кернига, у 9 - сочетанием ригидности затылочных мышц со слабым симптомом Кернига.

Сухожильные рефлексы в начале заболевания вследствие атонии мышц чаще были снижены на стороне очага. В дальнейшем у части больных они повышались за счет внутричерепной гипертензии и сдавления пирамидных путей.

При спинномозговой пункции содержание клеток в ликворе у 7 больных не превышало норму, у 4 их количество увеличивалось до 100 в 1 мкл, у 2 - до 200-1000 клеток. Изменения в содержании белка в ликворе были таковы: у 3 человек белок был в норме, у 8 больных повышался до 0,6-0,99 г/л, у 2 - до 3,3 - 6,6 г/л. Спинномозговая жидкость при неосложненных абсцессах мозжечка была прозрачной, и в зависимости от степени сдавления ликворных путей состав ее изменялся по типу белково-клеточной диссоциации (у 6 больных), т.е. наблюдалось увеличение содержания белка при нормальном клеточном составе. Как считает З.И. Курдова [11], последнее обстоятельство является наиболее ранним признаком, указывающим на наличие абсцесса мозжечка.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования