Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиСовременные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны: (1)

Научные статьиХирургическая менопауза: хирургическая менопауза

Обзорные статьиВрожденные пороки сердца

Обзорные статьиДостижения и перспективы развития детской нейроурологии

Научные статьиМедикаментозное купирование трепетания предсердий у ребенка: дети, трепетание предсердий, холтеровское мониторирование, вариабельность ритма сердца, кордарон, дигоксин.

Научные статьиНеэпителиальные опухоли головы и шеи. Проблемы вчера, сегодня, завтра: (1)

Научные статьиОсновные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита (анализ 135 случаев заболевания в 1990-99 гг.)

Научные статьиНаследственная и врожденная тугоухость: picone

Научные статьиКлиническое применение агонистов опиатов для лечения опийной наркомании: (1)

Научные статьиАллергические риниты и современные методы их медикаментозной терапии в детском возрасте: Литература

Обзорные статьиПервичные MALT-лимфомы желудка различной степени злокачественности: проблемы диагностики и тактики лечения: pic1v

Обзорные статьиХронические бронхолегочные болезни у детей как проблема современной педиатрии

Научные статьиАнтенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода: picthree

Варианты хирургического лечения больных с храпом и синдромом сонного апноэ

Ю.М. ОВЧИННИКОВ, Д.В. ФИШКИН

ЛОР-клиника (зав. - член-корр. РАМН проф. Ю.М. Овчинников) ММА им. И.М. Сеченова

В начало...


Авторами обследованы и пролечены 186 пациентов с храпом и синдромом сонного апноэ. Приведен краткий обзор литературы по известным методам xиpypгического лечения храпа и синдрома сонного апноэ. Рассмотрены основные этапы хирургического лечения пациентов с данной патологией: первый этап - коррекция носового дыхания; второй этап - хирургическое вмешательство на мягком небе с использованием различных методов: гольмиев лазер, СО2-лазер, скальпель и полипная петля, электронож. Дана сравнительная характеристика эффективности методов возможных осложнений, течения послеоперационного периода вышеупомянутых методов увулопалатопластики.

Ключевые слова:

храп, синдром сонного апноэ, увулопалатопластика

Проблема клиники, диагностики и лечения храпа и синдрома сонного апноэ остается актуальной: в возрасте до 30 лет около 10% людей считают себя храпящими; старше 30 лет - более 25%. У 25-30% храпящих людей имеется синдром сонного апноэ.

Храп - акустический феномен, вызываемый вибрацией мягких тканей глотки при неполной обструкции дыхательных путей. Это признак, свидетельствующий о затрудненном прохождении воздуха через верхние дыхательные пути. Крайняя выраженность этого неблагополучия - синдром сонного апноэ

.

Синдром сонного апноэ (ССА) - это возникновение эпизодов апноэ во время сна с частотой свыше 10 в час и продолжительностью свыше 10 с каждый, сопровождающихся дыхательной недостаточностью, нарушением ряда функций организма, выраженной сонливостью в дневное время

. Синдром может быть фактором риска при развитии артериальной гипертонии, острого нарушения мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, инфаркта миокарда и внезапной кардиальной смерти.

По механизму развития выделяют 3 формы апноэ: центральное, обструктивное и смешанное. Центральное сонное апноэ связано с недостатком центральных респираторных импульсов и прекращением дыхательных движений; обструктивное вызывается закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха; смешанное апноэ представляет собой комбинацию предыдущих вариантов. Центральное апноэ в чистом виде встречается достаточно редко. Чаще встречающимися и клинически значимыми являются обструктивное и смешанное апноэ [2].

Внешне ССА проявляется громким храпом, который перемежается периодами тишины, продолжающимися более 10 с, и часто бывает настолько громким, что нарушает сон окружающих. Эпизоды апноэ сопровождаются повышенной двигательной активностью конечностей ("симптомом лягания"), постоянным "верчением" в постели. Возникающие эпизоды гипоксии приводят к постоянным переходам от глубокого сна к более поверхностному ("фрагментация сна"). При этом полное пробуждение может не наступать. Характерным следствием нарушения нормальной структуры сна является дневная сонливость, из-за которой возрастает риск несчастных случаев, могут возникать трудности на работе и в учебе, проблемы в семье [5, 6].

Смертность больных от синдрома сонного апноэ составляет в среднем 6-8%. Если же учитывать последствия различных осложнений, напрямую или косвенно связанных с этой патологией, то совокупная летальность от ССА может достигать 37% [2].

Первая операция по поводу храпа была сделана в Японии в 1952 г. T. Ikematsu: клиновидная резекция слизистой оболочки задней небной дужки, прилегающей к корню небного язычка; удаление слизистой оболочки между передними и задними небными дужками, сшивание их узловыми швами, небольшая частичная резекция небного язычка [8, 9].

В 1979 г. C/ Fujita [7] начал исследования в области лечения больных храпом и синдромом сонного апноэ. В 1980 г. он ввел в практику новую операцию по коррекции анатомических аномалий в глотке у больных с храпом и ССА, направленную на увеличение потенциального воздушного пространства в глотке, названную "увулопалатофарингопластика". В 1985 г. он опубликовал результаты исследования эффективности увулопалатофарингопластики при лечении 66 больных с храпом и ССА; 76% из них утверждали, что субъективно испытывали значительное улучшение.

Принцип увулопалатофарингопластики заключается в удалении миндалин, сшивании небных дужек, иссечении небного язычка с частью мягкого неба. Эта операция, как правило, производится под наркозом. К сожалению, наркоз и интубация особенно проблематичны в этой группе пациентов, для которых типичными являются короткая, толстая шея и относительно увеличенный язык. Непосредственные и отдаленные осложнения после увулопалатофарингопластики могут быть значительными, например кровотечение, небно-глоточная недостаточность и носоглоточный стеноз [3, 7].

При лечении храпа также используется криогенный метод, разработанный в ЛОР-клинике Минского медицинского института в 1986 г. [1]. Эффективность этого метода невысока: исчезновение храпа наступило лишь у 19,7% больных.

Новый и достаточно эффективный метод хирургического лечения храпа и синдрома сонного апноэ - небно-язычковая палатопластика с лазерным обеспечением (LAUP). Процедура LAUP производится под местной анестезией в кабинетных условиях при полной безопасности пациента и медицинского персонала. LAUP обеспечивает прогрессирующее увеличение орофарингеального воздушного пространства посредством подрезания и переконфигурирования небного язычка, свободного края мягкого неба и небных дужек СО2-лазером. LAUP также может ослабить степень блокировки дыхания, возникающего во время сна у пациентов с обструктивным синдромом сонного апноэ легкой степени. С помощью СО2-лазера последовательно выпаривается небный язычок и свободный край мягкого неба. Успешная лазерная абляция таких вибрирующих структур, как небный язычок, мягкое небо и задние небные дужки, обеспечивает значительное уменьшение громкости и частоты храпа у 80% пациентов. Большинство пациентов, проходивших терапию LAUP, сообщают о значительном повышении их дневной активности и устранении чрезмерной дневной сонливости. Основное преимущество LAUP над увулопалатофарингопластикой заключается в возможности титрированного удаления ткани без риска избыточной резекции. Но LAUP также имеет и свои недостатки: необходимость нескольких процедур (3-6), дорогостоящая аппаратура для производства LAUP, эффективность только при легких степенях обструктивного синдрома сонного апноэ.

ЛОР-клиника ММА им. И.М. Сеченова проблемой храпа и синдрома сонного апноэ занимается 10 лет. За это время были обследованы и прооперированы более 250 человек. Использовались различные варианты хирургического вмешательства: увулопалатофарингопластика, увулотомия, увулопалатопластика, различные операции, направленные на коррекцию носового дыхания.

С 1991 по 1995 г. были обследованы и прооперированы 76 человек. По объему хирургического вмешательства они были разделены на 3 группы: 1-я группа - 28 человек, которым потребовалось хирургическое вмешательство лишь в полости носа; 2-я группа - 14 человек - им, кроме операции в полости носа, производили также увулотомию; 3-я группа - 34 человека, которым выполнялись операции в полости носа и увулопалатофарингопластика. Хороший эффект наблюдали у более чем 65 пациентов. Операция заключалась в удалении небных миндалин, сшивании передних и задних небных дужек, иссечении небного язычка с частью мягкого неба. При операции впервые использовали ИАГ-лазер. В связи с удлиненным послеоперационным периодом из-за выраженной реактивности тканей, этот вид лазера не нашел достаточно широкого распространения при таких операциях, хотя использование волокна, целенаправленно подводимого к зоне вмешательства, имеет важное значение [4].

С 1996 по 1998 г. было обследовано и прооперировано 186 человек. 144 пациентам достаточно было хирургического вмешательства в полости носа, носоглотке и ротоглотке (без операции на мягком небе). 42 пациентам, кроме этих операций, была произведена увулопалатопластика различными методами.

Среди этих 42 пациентов было 30 мужчин и 12 женщин в возрасте от 18 до 70 лет. Основными жалобами этих пациентов был сильный храп, эпизоды апноэ во сне, тревожный сон, выраженная дневная сонливость. Большинство пациентов (33 человека) имели избыточный вес, гиперстеническую конституцию. Предоперационное обследование включало в себя подробный анамнез, осмотр ЛОРорганов, рентгенографию и контрастную рентгенографию, ринопневмометрию, клинические анализы крови и мочи, обследование терапевтом, проводилась также ночная полисомнография, измерение анатомических структур в глотке. По мере необходимости как 1-й этап лечения пациентам проводили хирургическую коррекцию носового дыхания. Через месяц, после полного заживления послеоперационных ран и восстановления нормального носового дыхания, приступали ко второму этапу лечения - увулопалатопластике.

Увулопалатопластика производилась при помощи СО2-лазера (6 человек); гольмиева лазера (1 больной); скальпеля и полипной петли (8 человек); электроножа (27 человек). Эффективность этих методов в плане отдаленных результатов приблизительно одинакова, однако отдельные вмешательства отличаются тяжестью послеоперационного периода и самой операции.

Увулопалатопластика при помощи СО2-лазера была произведена 6 пациентам, гольмиева лазера - 1 пациенту. Больные перенесли операцию достаточно легко (операция кратковременная, нет кровотечения). Тяжелее протекает послеоперационный период: сильные боли в глотке, иррадиирующие в уши и зубы, выраженные реактивные явления сохраняются 10-12 дней. Не стоит забывать и о высокой стоимости оборудования для проведения данного вмешательства.

Увулопалатопластика при помощи скальпеля и полипной петли была произведена 8 пациентам. Положительными сторонами данного методa являются значительные реактивные явления и болевые ощущения в послеоперационном периоде (5-7 дней), а также невысокая стоимость данного метода. Но в большинстве случаев во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается кровотечение, для остановки которого нередко требуется повторное хирургическое вмешательство.

Увулопалатопластика при помощи электроножа была произведена 27 пациентам. Этот метод хирургического вмешательства легко переносится пациентами, во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось кровотечения, реактивные явления и боли в глотке были незначительны и кратковременны (до 5 дней). Кроме того, невысока и стоимость данного метода лечения. Операция может быть выполнена амбулаторно. Целью операции является увеличение орофарингеального воздушного пространства и уменьшение амплитуды колебаний мягкого неба за счет уплотнения его нижнего края.

Увулопалатопластика при помощи электроножа выполняется под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией по разработанной в нашей клинике методике. После орошения слизистой оболочки задней стенки глотки и мягкого неба Sol. Lidokaini 10% производится введение 3-4 мл Sol. Novokaini 2% в 5 точек: середина основания небного язычка, латеральные части основания небного язычка и середины задних небных дужек. После этого электроножом (аппарат для высокочастотной электрохирургии ЭН-57 М-1) у основания отсекается небный язычок и медиальные части задних небных дужек.

Послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах не наблюдалось. У 37 человек наблюдался хороший эффект: полное исчезновение храпа или редкое появление его в значительно меньшей тональности, отсутствие эпизодов апноэ во сне, улучшение качества сна, исчезновение или значительное уменьшение дневной сонливости, у некоторых пациентов с гипертонической болезнью - нормализация артериального давления.

Из всего вышесказанного можно сделать выводы, что храп с синдромом сонного апноэ - распространенная и опасная патология, малоизученная в нашей стране и за рубежом. Пациенты с данной патологией, как правило, имеют обструкцию на уровне полости носа и глотки. Хирургическое лечение направлено на восстановление нормального носового дыхания и увеличение орофарингеального воздушного пространства. Увулопалатопластика может быть выполнена различными методами (лазер, скальпель, электронож). Мы считаем, что увулопалатопластика при помощи электроножа - эффективный, безопасный, недорогой метод хирургического лечения храпа и синдрома сонного апноэ, который может выполняться амбулаторно.


Вестник оториноларингологии, N 4-2000, стр. 51-53

Литература:

1. Гапанович В.Я., Глинник В.О. О лечении храпа. Криотерапия. Вестн оторинолар 1988; 2: 82.

2. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. Петрозаводск 1994.

3. Минин Ю.В., Горбачевский В.Н. Эффективность палатофарингопластики при лечении храпа и обструктивного апноэ во сне. Съезд оториноларингологов Республики Беларусь, 3-й: Тезисы докладов. Минск 1992.

4. Овчинников Ю.М., Цукерберг Л.И., Нерсисян С.А., Елигулашвили Т.С. Храп во сне с синдромом апноэ. Возможности хирургического лечения в ЛОР-клинике. Рос мед журн 1995; 1: 43-48.

5. Пальчун В.Т., Лапченко А.С. Некоторые аспекты хирургического лечения ронхопатии. Вестн оторинолар 1998; 5: 40-42.

6. Шевцов В.М., Николаева И.В. Методы лечения при храпе и их эффективность. Научные достижения - в практическую работу. М 1994; 7: 142-145.

7. Fujita S., Conway W., Sicklesteel J.M., Wittig R.M., Zorick F.J., Rochrs Т.A. Evalution of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Larynioscope 1985; 95: 70-74.

8. Ikematsu T. Study of snoring. 4-th report. Therapy (in Japanece). J Jpn Otol Rhinol Laryngol soc 1964; 64: 434-435.

9. Ikematsu T. Clinical study of snoring for the past 30 years. In: Meyer E., ed. New dimensions in otorhinolaryngology - head and neck surgery. Vol l. North Holland: Elsevier Science Publishers, B.V. (Excerpta Medica) 1985; 199-202.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования