Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии в лечении кист верхнечелюстной пазухи

А.С. ЛОПАТИН, В.С. НЕФЕДОВ

Отделение оториноларингологии (зав. доктор мед. наук А.С. Лопатин) Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ

В начало...


С целью изучения возможностей эндоскопической хирургии в лечении кист верхнечелюстной пазухи (КВЧП) проведен анализ 152 операций, выполненных у 134 больных. У 91% пациентов, помимо КВЧП, была диагностирована другая патология полости носа и среднего носового хода, потребовавшая соответствующего хирургического лечения. По данным КТ все кисты были разделены на 4 группы: расположенные на задненижней, верхней, боковой и медиальной или передней стенках. Такое деление имеет важное значение для выбора хирургического доступа: кисты первых трех локализаций могут быть достаточно легко удалены через средний носовой ход, при локализации на медиальной и передней стенках этот доступ позволяет удалить кисту лишь в половине случаев, а в остальных требуется вскрытие пазухи через переднюю стенку. В целом удаление кисты эндоназальным доступом оказалось возможным в 73,7% случаев, доступ через переднюю стенку потребовался в 26,3% случаев. Предложенный алгоритм выбора оптимального метода вмешательства предусматривает первоначальное использование наружного доступа только при КВЧП, расположенных на передней и медиальной стенках и не сочетающихся с другой патологией полости носа. Во всех остальных случаях операцию следует начинать с частичной резекции крючковидного отростка и оценки состояния естественного соустья пазухи.

Ключевые слова:

киста верхнечелюстной пазухи, эндоскопическая внутриносовая хирургия

Кисты верхнечелюстных пазух (КВЧП) - одно из наиболее распространенных заболеваний в оториноларингологической практике. КВЧП часто бывают случайной находкой при рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух. M.M. Paparella [9], обследовавший 500 здоровых лиц, выявил КВЧП у 9,6%, а R.H. Allard и соавт. [6], проанализировавшие 1080 панорамных рентгенограмм, - у 8,7%. При обследовании пациентов с патологией околоносовых пазух КВЧП выявляются с еще большей частотой, например, по данным И.А. Морозова [5], - у 18,1% таких больных.

Часто КВЧП никак не проявляют себя клинически, но при больших размерах они могут вызывать головную боль из-за давления оболочки кисты на стенки пазухи и сопровождаться затруднением носового дыхания. В то же время размеры кисты далеко не всегда коррелируют с выраженностью вызываемой ею симптоматики. Например, бессимптомными могут быть крупные кисты, расположенные в нижних отделах ВЧП, тогда как небольшая киста, находящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй ветви тройничного нерва, часто вызывает головную боль. М.И. Кадымова [2] выделяет три вида кист околоносовых пазух: истинные или ретенционные, лимфангиэктатические и одонтогенные, некоторые авторы ставят отдельно холестероловые кисты. Первые и вторые могут образовываться в любом отделе ВЧП, а вот одонтогенные всегда локализуются на ее дне, в альвеолярной бухте, достигают больших размеров, заполняя всю пазуху, и даже вызывают разрушение ее костных стенок.

Несмотря на важное место, которое занимают КВЧП в структуре ЛОР-патологии, сообщения о современных методах их лечения, появившиеся за последние 20 лет, на удивление малочисленны. Большинство отечественных ринохирургов при операции по поводу КВЧП традиционно используют наружный доступ - классический метод Колдуэлла- Люка либо его щадящие варианты, предполагающие наложение небольшого трепанационного отверстия и сохранение здоровой слизистой оболочки [1, 8].

Развитие современной ринохирургии дает возможность значительно более щадящего удаления КВЧП. Традиционными стали методы эндоскопического удаления кисты путем пункции пазухи троакаром в области передней стенки или через нижний носовой ход [10]. Существует и метод удаления оболочки кисты через расширенное соустье в среднем носовом ходе [3, 7]. В то же время вопрос о выборе оптимального хирургического доступа при различных локализациях кисты разработан недостаточно. Не существует единого мнения о том, насколько вообще технически возможно полное удаление КВЧП эндоназальным доступом.

Спорным является вопрос о преимуществах и недостатках различных методов. Известно, что вскрытие ВЧП через переднюю стенку нередко сопровождается парестезиями и послеоперационной невралгией ветвей тройничного нерва; в свою очередь широкое вскрытие ВЧП через средний носовой ход путем удаления краев ее естественного соустья на довольно продолжительный срок нарушает механизм самоочищения пазухи за счет ухудшения мукоцилиарного клиренса.

Целью данного исследования стало изучение возможностей эндоназального доступа при хирургических вмешательствах по поводу КВЧП и разработка алгоритма в выборе оптимального метода удаления КВЧП различной локализации.

Материал и методы

За четыре последних года по поводу КВЧП были оперированы 134 пациента (85 мужчин и 49 женщин). Распределение больных по возрасту было следующим: моложе 20 лет - 13, 21-40 лет - 50, 41- 60 лет - 52, старше 60 лет - 19 человек. Киста локализовалась в правой ВЧП у 52 больных, в левой - у 64, еще у 18 пациентов были выявлены кисты в обеих ВЧП. Таким образом, с учетом двустороннего поражения было произведено 152 операции по поводу КВЧП. Только у 12 (9,0%) пациентов киста не сочеталась с другой патологией полости носа и околоносовых пазух. Остальным 122 больным одновременно с удалением кисты были произведены различные хирургические вмешательства, представленные на рис. 1.

Рис. 1. Сочетанные операции при кистах верхнечелюстных пазух.

Диагноз обычно устанавливался при КТ, выполненной в коронарной и/или аксиальной проекции. В тех редких случаях, когда локализация кисты по обзорной рентгенограмме не вызывала никаких сомнений, КТ не назначали. На основании анализа данных КТ и их сопоставления с техникой конкретных операций мы выделили 4 основные локализации КВЧП (рис. 2, 3, 4): задненижняя стенка, нижнелатеральная стенка и скуловая бухта, верхняя стенка и область естественного соустья, передняя и медиальная стенки и альвеолярная бухта.

Рис. 2. Распределение кист верхнечелюстной пазухи по локализации.

В данной серии наблюдений использованы два основных метода вскрытия ВЧП: через средний носовой ход и через переднюю стенку. Операции обычно выполнялись под местной инфильтрационной анестезией.

Вскрытие через средний носовой ход мы начинали с латеропозиции средней носовой раковины и щадящей резекции нижних отделов крючковидного отростка при помощи обратного выкусывателя и микродебридера [4]. Удалялась только нижняя часть крючковидного отростка, которая прикрывает область естественного отверстия ВЧП. После этого визуально или путем осторожной пальпации изогнутой кюреткой идентифицировалось само соустье. Дальнейший ход операции зависел от конкретной ситуации.

Рис. 3. Кисты ВЧП различной локализации, компьютерные томограммы.
а - киста на задненижней стенке правой ВЧП, аксиальная проекция; б - киста на нижнелатеральной стенке правой ВЧП (скуловая бухта), коронарная проекция; в - киста на верхней стенке, в области естественного отверстия левой ВЧП, коронарная проекция; г - киста на медиальной стенке левой ВЧП, коронарная проекция.

Если естественное соустье имело диаметр 4 мм и более, производилась попытка удаления кисты через это соустье изогнутыми на 80њ щипцами Биннера с ложкообразными губками или щипцами Блексли с губками, изогнутыми на 45 и 90њ. В случае блокады естественного соустья его расширяли кзади до размеров 10x8 мм. Если имелось дополнительное отверстие в задней фонтанелле (которое в данной серии операций было обнаружено в 28% случаев), оба соустья объединялись в одно путем удаления мостика между ними. Таким образом, в медиальной стенке пазухи образовывалось отверстие, достаточное для того, чтобы удалить оболочку кисты указанными инструментами под контролем 30 или 70њ эндоскопа (рис. 4, г).

Рис. 4. Кисты ВЧП различной локализации, эндоскопические фотографии.
а - киста на задненижней стенке правой ВЧП; б - киста на верхней стенке правой ВЧП; в - киста в передненижних отделах правой ВЧП (альвеолярная бухта); г - оболочка кисты, расположенной на задненижней стенке правой ВЧП, удаляется изогнутыми ложкообразными щипцами.

В тех случаях, когда естественное отверстие ВЧП было проходимо, но имело диаметр менее 4 мм, для удаления кисты мы пользовались методом задней фонтанеллотомии, который заключается в продольном рассечении задней фонтанеллы кзади от естественного отверстия на протяжении 10 мм при помощи серповидного скальпеля или изогнутых остроконечных ножниц. При таком доступе разведение краев разреза создавало хороший обзор всех отделов ВЧП и в то же время практически не повреждались края естественного отверстия пазухи, как это происходит при обычных способах расширения соустья. Последний метод был признан изобретением (положительное решение Роспатента от 22.06.99 по нашей заявке N 99104278/14).

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования