Клиновидные пазухи у детей дошкольного возраста в норме и при патологии

Л.М. КОВАЛЕВА, Е.К. МЕФОДОВСКАЯ

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи (дир. - засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН проф. А.А. Ланцов)

В начало...

Изучение томограмм (компьютерных и магнитно-резонансных) околоносовых пазух у детей дошкольного возраста выявило наличие пневматизации клиновидных пазух, и дало представление о их форме и размерах. У 17 детей этого возраста клинически и рентгенологически диагностирован сфеноидит. Разработан план лечебных мероприятий при острых сфеноидитах у детей.

Ключевые слова:

клиновидные пазухи у детей, сфеноидит, диагностика, лечение

Утвердившееся мнение о сроках формирования клиновидных пазух (12-14 лет) не соответствует современным представлениям. Появившиеся технические возможности позволяют провести обследование околоносовых пазух и получить данные об их состоянии, в частности о наличии и степени пневматизации клиновидной кости, о форме и размерах находящихся в ней пазух.

Ранее проведенные исследования [8, 9] на трупах детей свидетельствовали о том, что в возрасте 2-3 лет клиновидные пазухи уже имели достаточно выраженные размеры и форму. Однако эти сведения были необъективно представлены и, видимо, поэтому не приняты во внимание. Наличия воспаления в них не предполагалось, в связи с чем больные не подвергались обследованию. Такое состояние продолжается до сих пор, подтверждая характеристику клиновидных пазух как "забытых".

Целью настоящей работы было изучение состояния клиновидных пазух у детей 3-7 лет в норме и при патологии с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ).

Материал и методы

Анализу подвергнуты томограммы околоносовых пазух 150 детей в возрасте от 3 до 16 лет.

Томографическое обследование проводилось по разным показаниям. У части детей в связи с наличием у них жалоб неврологического характера (головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, нарушение сна) КТ головного мозга и пазух назначалась невропатологами, нейрохирургами, психиатрами. По оториноларингологическим показаниям обследованию подверглись дети с синуситами, течение которых отличалось затяжным рецидивирующим характером и неэффективностью традиционных методов лечения.

Результаты исследований и обсуждение

При рассмотрении томограмм околоносовых пазух 150 пациентов отмечено, что только у одного ребенка 5 лет отсутствует пневматизация клиновидной кости (рис. 1, а и б). У остальных клиновидные пазухи достаточно полно пневматизированы, по размерам и форме не производят впечатления недоразвитых. Приведенные наблюдения позволяют опровергнуть мнение о поздних сроках пневматизации клиновидных пазух, так как по данным КТ и МРТ у детей дошкольного возраста они уже хорошо сформированы. Поэтому вполне логично предположить возможное развитие воспалительного процесса в клиновидных пазухах у детей этого возраста.

Диагностика заболеваний клиновидных пазух представляет большие трудности. Известны четкие патогномоничные симптомы, свойственные сфеноидиту: головная боль с локализацией нередко в затылочной области, гнойное отделяемое, стекающее в носоглотку, неприятный запах, ощущаемый самим больным. Однако пациенты об этом вспоминают редко. Более точные сведения можно получить при помощи наводящих вопросов. Положительный ответ о существовании таких жалоб является основанием для подозрения о наличии сфеноидита и проведения целенаправленного обследования, в частности КТ, уточняющей диагноз.

Рис. 1. Компьютерная томограмма ребенка 5 лет. а - аксиальная проекция, б - коронарная проекция. Признаки пневматизации клиновидной кости отсутствуют.

У большинства больных поражение клиновидных пазух возникает одновременно или последовательно с острым гайморитом и этмоидитом. Внимание врача в первую очередь привлекает воспаление именно в верхнечелюстных пазухах и в клетках решетчатого лабиринта. Явные клинические проявления воспалительного процесса в них маскируют сфеноидит, что препятствует его выявлению.

Диагностика сфеноидитов у детей сопряжена еще с дополнительными, более сложными обстоятельствами. Основным, кроме распространенного мнения о позднем развитии пазух, является отсутствие четких клинических критериев, позволяющих заподозрить наличие патологических изменений.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о сфеноидитах у детей старшего возраста 12-15 лет [1-3, 5-7]. Сведения о заболеваниях клиновидных пазух у детей дошкольного возраста практически отсутствуют. Только И.Л. Кручинина и А.Г. Лихачев [4] отмечают, что сфеноидит у детей встречается чаще, чем диагностируется. Они наблюдали двух детей в возрасте 4-7 лет.

При изучении томограмм установлено, что у 65 детей из 150 имелись изменения в клиновидных пазухах. Сфеноидит в младшей возрастной группе (4-7 лет) встречался почти у ¹/₄ части детей (у 17 из 65). Из анамнеза этих 17 детей выявлены некоторые особенности возникновения и клинического течения сфеноидита по сравнению с детьми более старшего возраста и взрослыми больными. Начало заболевания синуситом у всех детей было связано с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), после которой длительное время сохранялся насморк. Немаловажную роль в возникновении повторных острых респираторных заболеваний (ОРЗ) играет инфекция, часто аденовирусная, локализующаяся в ткани аденоидных разращений.

Выяснилось, что симптоматика заболевания околоносовых пазух, тем более клиновидных, у детей этого возраста скудная. Родители отмечают из местных признаков заложенность носа, затруднение носового дыхания, иногда гнойный насморк, редко головную боль.

К общим симптомам заболевания относится вялость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура с подъемами до 38-39њС. Давность заболевания исчисляется несколькими неделями или месяцами. Оториноларинголог при осмотре ребенка чаще всего констатировал аллергический и вазомоторный ринит, аденоидит, значительно реже - гайморит. Рентгенологическому обследованию большинство из них не подвергалось. Консервативное лечение проводилось в поликлинике и дома, сводилось к назначению противоаллергических препаратов, капель в нос, назначению физиотерапевтических процедур. При диагностировании гайморита и этмоидита проводилось аналогичное лечение с добавлением антибиотиков. Наблюдалось временное улучшение, после которого вновь проявлялись все симптомы синусита.

При осмотре детей со сфеноидитом со стороны ЛОР-органов были выявлены следующие изменения. У некоторых детей в носовых ходах находился гнойный секрет, однако нередко при первичном обследовании отделяемое не было обнаружено. Лишь после первых лечебных процедур появлялись или значительно усиливались гнойные выделения. Отчетливо присутствовали явления аденоидита, фарингита и гиперемия слизистой оболочки небных миндалин. У 7 из 17 детей был поверхностный горловой кашель. В бронхолегочной системе патологии не выявлено. У 11 детей в анамнезе были указания на рецидивирующий острый средний отит, в момент осмотра у 10 имелись явления сальпингоотита, сопровождавшиеся кондуктивной тугоухостью со снижением восприятия звуков в пределах 10-15 дБ.

В течение первых дней от начала лечения точно поставить диагноз сфеноидита почти не представлялось возможным. Лишь после наблюдения в течение 7-10 дней и проведения ряда лечебных приемов, не приводящих к заметному улучшению состояния, производилась КТ. Это позволило определить характер воспаления в околоносовых пазухах, его распространение, точную локализацию патологического процесса.

Рентгенологическое исследование околоносовых пазух у детей данной возрастной группы резко отличалось от результатов КТ больных старшего возраста. У них преобладала картина пан- и полисинусита. То есть в воспалительный процесс, кроме клиновидных, вовлекались и все остальные пазухи. На рис. 2 представлены результаты КТ, демонстрирующие характер патологических изменений клиновидных пазух у ребенка 6 лет.

Рис. 2. Компьютерная томограмма околоносовых пазух мальчика 6 лет с полисинуситом. а - до лечения (затемнение обеих клиновидных пазух), б - после лечения (пневматизация пазух восстановлена).

У 6 детей изменения в клиновидных пазухах были двусторонними и тотальными, с жидкостным содержимым. У 3 человек они выражались отеком слизистой оболочки. У 8 воспалительный процесс определялся лишь в клиновидных пазухах. Изолированного поражения одной пазухи у детей этой возрастной группы обнаружено не было.

Распространенность патологических изменений в околоносовых пазухах у детей 4-7 лет, надо полагать, обусловлена близостью расположения всех пазух при малых размерах лицевого черепа. В этих условиях воспаление быстро распространяется на всю систему околоносовых пазух.

По длительности, характеру заболевания, его клиническому течению у всех 17 детей сфеноидит был квалифицирован как острый процесс. Был разработан комплекс консервативного лечения. Он включал применение сосудосуживающих и обезболивающих средств, предшествующее выполнению процедур - отсасывание секрета по Зондерману, перемещение по Проетцу, носовой душ, применение синус-катетера ЯМИК, промывание клиновидных и лобных пазух через естественные соустья. По показаниям проводились аденотомия и пункции верхнечелюстных пазух.

При проведении перечисленных лечебных процедур использовались многочисленные лекарственные препараты, обладающие различным действием - бактерицидным, противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, стимулирующим. К их числу относятся 2% раствор аскорбиновой кислоты, диоксидин, антисептический раствор, физиологический раствор в сочетании с тиосульфатом натрия, мезатоном, димедролом, раствор антибиотика с 5% эмульсией гидрокортизона, поликатан, малавит, отвар чистотела, обработанного ультразвуком.

В процессе лечения, в зависимости от состояния ребенка и местных проявлений, производилась смена одних процедур на другие, так же как и лекарственных препаратов. Такое чередование позволяет получить больший терапевтический эффект.

В комплекс лечебных мер на разных этапах болезни обязательно включались физиотерапевтические процедуры - УВЧ, СВЧ, лазер-терапия, магнитотерапия, электрофорез лекарственных веществ в возрастной и индивидуальной дозировке. Также с учетом особенностей течения синусита и выраженности процесса назначалась антибиотикотерапия. Предпочтение отдавалось в зависимости от характера микрофлоры - рулиду (хламидии, микоплазмы), амоксиклаву, антибиотикам цефалоспоринового ряда (стафилококки, стрептококки).

Длительность лечебного курса обычно составляла 3-4 нед. Ближайшие результаты оценивались через 1-1,5 мес после окончания лечения, отдаленные - через 1-1,5 г. У 15 детей отмечено стойкое выздоровление. Отсутствовали локальные изменения в носовой полости и на КТ. Воздушность околоносовых, в том числе клиновидных пазух была восстановлена. Иллюстрацией служит КТ ребенка 6 лет (рис. 2,а) до лечения и после выздоровления (рис. 2, б).

Таким образом, при изучении томограмм (КТ и МРТ) околоносовых пазух обнаружена пневматизация клиновидной кости у всех 150 детей в возрасте 3-16 лет, за исключением одного ребенка. Клиновидные пазухи по размеру, форме и степени пневматизации следует считать сформированными. Из 65 больных со сфеноидитом 17 детей были в возрасте 4-7 лет.

Разработан комплекс консервативного лечения острого сфеноидита у детей данной возрастной категории, эффективность которого отмечена у большинства (15 из 17 человек).

На основании полученных данных считаем необходимым и обоснованным при затяжном, рецидивирующем течении синусита и малой эффективности традиционного консервативного лечения производить КТ и МРТ детям дошкольного возраста (4-7 лет).

Литература:

1. Гринева В.А. Физиотерапевтические возможности лечения больных сфеноидитом. Журн ушн, нос и горл бол 1997; 5: 69-72.

2. Киселев А.С. Диагностика сфеноидитов. Новости оторинолар и логопатол 1997; 3: 11: 28-33.

3. Киселев А.С., Гофман В.Р., Лушникова Т.А. Ринохирургия оптохиазмального арахноидита. Ст-Петербург: Оргтехиздат 1994.

4. Кручинина И.Л., Лихачев А.Г. Синуситы в детском возрасте. Клиника синуситов, клиническая классификация, осложнения. М: Медицина 1989; 3: 39-75.

5. Мельник В.Ф. К вопросу о совершенствовании диагностики и хирургического лечения хронических сфеноидитов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск 1994.

6. Мефодовская Е.К., Москаленко Л.Н. Диагностика сфеноидита у детей. Новости оторинолар и логопатол 1998; 1: 13: 114-116.

7. Москаленко Л.Н., Фощан А.В. Острый сфеноидит у ребенка 10 лет. Журн ушн, нос и горл бол 1997; 3: 50-51.

8. Проскуряков С.А. Основная пазуха. Анатомические и клинические наблюдения: Дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск 1939.

9. Фельдман А.И. Латентно протекающие воспаления задних придаточных полостей носа и зависящие от этих воспалений заболевания зрительного нерва - ретробульбарные невриты. Рус отолар 1929; 4: 309-321.