Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Нервные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с полипами голосовых складок

А.Ю. ЮРКОВ, Т.И. ШУСТОВА, Ю.Е. СТЕПАНОВА

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи (дир. - засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН проф. А.А. Ланцов)

В начало...


При обследовании 34 человек в возрасте от 18 до 64 лет, поступивших в фониатрическое отделение СанктПетербургского НИИ ЛОР для удаления опухолеподобных образований в области гортани, произведена оценка функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС). Проанализированы такие показатели ВНС, как тонус, реактивность и обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы. При патологическом исследовании операционного материала у всех больных диагностированы полипы голосовых складок. В результате проведенных комплексных исследований сделано заключение о морфофункциональных изменениях голосовых складок, сочетающихся с нарушениями адаптационно-трофической функции ВНС у обследованных больных.

Ключевые слова:

полипы голосовых складок, вегетативная нервная система, симпатикотония, асимпатикотония

Заболевания гортани как у детей, так и у взрослых часто сопровождаются гиперпластическими изменениями. Они существенно влияют на голосовую функцию, что особенно значимо для людей, профессиональная деятельность которых связана с использованием голосового аппарата.

Причины возникновения полипозных изменений в гортани разнообразны [4, 5]. Почти все исследователи указывают на связь узелков гортани с травматизацией голосового аппарата (перенапряжением голоса, работой в горячих цехах, запыленных помещениях). Роль травматизации подтверждается частым возникновением узелка на противоположной складке, в результате травмирования ее ранее возникшим односторонним узелковым образованием. Н.В. Белоголовов [2] объясняет травматизацию голосовых складок особенностями анатомического строения слизистой оболочки. При форсировании звука возникают надрывы, кровоизлияния или растяжения мышечных волокон, в результате чего появляется припухлость - узелок [2]. Очевидно, что травматизации голосовых складок способствуют внешние и внутренние причины. К внутренним причинам относятся изменения трофического состояния тканей гортани, в том числе дистрофические процессы, связанные с нарушением адаптационно-трофической функции вегетативной нервной системы (ВНС) [6, 8, 11, 12]. ВНС участвует в сохранении генетически запрограммированной структуры и функциональных свойств тканей и органов, обеспечивает адаптивные и защитные реакции: от ее активности во многом зависит течение и исход патологического процесса [1].

В результате экспериментальных и клинических исследований сложилось понятие о вегетативном нейродистрофическом компоненте патогенеза многих заболеваний. Вегетативные параметры предопределяют состояние реактивных и защитных систем организма и при развитии соматических заболеваний являются составной частью фазы предболезни [9].

Реальную оценку функционального состояния ВНС можно получить, анализируя состояние трех ее компонентов: вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). При вегетативной патологии в тяжелых случаях страдают обычно все три компонента, а в более легких фоновые показатели ВТ могут выглядеть близкими к норме, и лишь изучение ВР и ВОД вскрывает функциональную недостаточность ВНС. У здоровых людей симпатико- или асимпатикотонию можно определить лишь в 16% случаев [13].

Целью настоящего исследования явилось определение функционального состояния ВНС у больных с полипами голосовых складок. Обследованы 34 человека в возрасте от 18 до 64 лет, поступившие в фониатрическое отделение Санкт-Петербургского НИИ ЛОР для удаления опухолеподобных образований гортани. Длительность заболевания - от 1 мес до 20 лет. Основной причиной заболевания 18 человек считали повышенные голосовые нагрузки, 5 - воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. У 11 человек причину заболевания выяснить не удалось.

У всех пациентов определяли общий ВТ и вегетативный индекс Кердо, проводили патоморфологическое исследование операционного материала. У 29 человек определяли исходный ВТ сердечно-сосудистой системы по показателям минутного объема крови, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности, состояние симпатического эфферентного пути сердечно-сосудистой системы.

Вегетативный тонус (ВТ) - способность ВНС обеспечивать витальные функции, в том числе автоматизированную деятельность внутренних органов. Это трофотропное влияние, в основном направленное на жизнеобеспечение.

В нем участвуют как сегментарные, так и надсегментарные механизмы симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

При анализе ВТ использована разработанная в отделе вегетативной патологии ММА им. И.М. Сеченова специальная таблица, по которой можно судить о ВТ при различных функциональных состояниях и составить представление об общем ВТ [3]. Интегральные показатели позволяют судить о вегетативных взаимоотношениях внутри функциональных систем, а сумма показателей в различных системах (всего 233 балла) - о ВТ организма. При сумме баллов, составляющей менее половины от 233, расчет ведется по формуле:

где Nc и Nп - число баллов, свидетельствующих о наличии симпатических и парасимпатических симптомов, 233 - общая сумма баллов. Рп = 100-Рс , при этом Рс определяет преобладание симпатических проявлений, а Рп - преобладание асимпатических проявлений.

Параллельно проводилось исследование ВТ сердечно-сосудистой системы с расчетом вегетативного индекса Кердо (ВИ), а также исследование минутного объема крови (МО) непрямым способом Лиле-Истрандера и Цандера.

ВИ = (1-Д/Р)x100%, где Д - величина диастолического давления, Р - частота сердечных сокращений в 1 минуту. ВИ=0 определяет вегетативное равновесие, (+) - преобладание симпатического влияния, (-) - сниженный симпатический тонус. При исследовании МО учитывались такие показатели, как амплитуда АД (АДсист.-АДдиаст. ), АДср. (АДсист.+АДдиаст.)/2 и АДред.мпл. АД/АДср.x100%), где АДср. - среднее АД и АДред. - редуцированное АД. МО представляет собой АДред., умноженное на ЧСС (МО = АДред.xЧСС).

По данным литературы, у здоровых людей МО = 4,4 л, увеличенный МО свидетельствует о повышенном симпатическом тонусе, уменьшенный МО - об асимпатическом тонусе.

Реакции, возникающие в ВНС в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность (ВР), которая, как и тонус, дает представление о гомеостатических возможностях организма. Для исследования ВР использовали холодовую пробу. Состояние ВНС оценивали как нормальное (при повышении АДсист. на 20 мм рт. ст., АДдиаст. - на 10-20 мм рт. ст. через 0,5 мин) гиперреактивное (при повышении АД более чем на 20 мм рт. ст.) и гипореактивное (при незначительном подъеме АД). Кроме того, выделяли извращенную реакцию (снижение АДсист. и АДдиаст. ).

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) заключается в способности ВНС обеспечивать соматические и психические функции. Это эрготропное влияние, направленное на жизнедеятельность. Оно определяет способность организма к адаптации и компенсации нарушенных функций и осуществляется с помощью надсегментарных механизмов, активирующих сегментарные образования обоих отделов ВНС.

Для исследования ВОД применяли первый вариант ортоклиностатической пробы, описанный в руководстве W. Birkmayer [12].

При проведении ортоклиностатической пробы нормальное ВОД проявляется кратковременным подъемом АДсист. (до 20 мм рт. ст.), в меньшей степени - подъемом АДдиаст. и преходящем увеличением ЧСС до 30 в 1 минуту. Во время стояния АДсист. может падать, а АДдиаст. оставаться неизменным или несколько возрастать.

При избыточном ВОД происходит подъем АДсист. более чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое АД также повышается, иногда более значительно, чем систолическое; вместе с тем оно может оставаться на прежнем уровне или даже снижаться. При вставании возможны такие проявления, как самостоятельный подъем диастолического давления, увеличение ЧСС более чем на 30 в 1 мин, ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.

Недостаточность ВОД характеризуется преходящим падением АДсист. более чем на 10-15 мм рт. ст. непосредственно после вставания (при этом АДдиаст. может одновременно повышаться или снижаться).

Исследование сегментарных вегетативных расстройств проводилось с учетом симптомов, свидетельствующих о выпадении или раздражении симпатического эфферентного пути сердечно-сосудистой системы (ССС).

Для этого анализировали изменения АДсист. при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Вычисляли разницу АДсист. в положении лежа и через 3 мин после вставания. Нормальная реакция сегментарного отдела симпатического эфферентного пути сердечно-сосудистой системы характеризуется снижением АДсист. не более чем на 10 мм рт. ст., пограничная реакция - на 11-29 мм рт. ст. и патологическая реакция - снижением АДсист. на 30 мм рт. ст. и более.

Исследования проводились за двое суток до оперативного вмешательства, натощак, в 10 ч утра, при соблюдении условий полного комфорта. Во время операции удаленные участки голосовых складок брали для патоморфологического исследования.

После проведения гистологического исследования операционного материала выделено 3 группы больных. Первую группу составили пациенты с отечными полипами голосовой складки. В нее вошли 4 человека (2 мужчин и 2 женщины) с длительностью заболевания от 2 до 5 мес. Во вторую группу вошли 12 человек (6 женщин и 6 мужчин) с фиброзными полипами голосовых складок, срок болезни от 3 мес до 20 лет. Третья группа состояла из 18 человек (9 мужчин и 9 женщин) с переходным типом полипов голосовых складок.

Все пациенты 1-й группы отличались непродолжительными сроками заболевания. У 2 больных отмечен сниженный общий ВТ и гипореактивность, а у одного из них - пограничная реакция симпатического эфферентного пути, свидетельствующая о переходе от нормального состояния к эфферентной симпатической недостаточности. У третьего пациента нормальный вегетативный тонус сочетался с извращенной реактивностью, а у четвертого выявлен повышенный общий ВТ.

Во 2-й и 3-й группах длительность заболевания была разной: от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. У пациентов 2-й группы с непродолжительными сроками заболевания отмечался сниженный общий вегетативный тонус. У большинства из них выявлена гипореактивность и в двух случаях - недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. У трех пациентов, включая двух последних, отмечена пограничная реакция симпатического эфферентного пути ССС. Исключением явился один больной 2-й группы с гиперреактивностью и избыточным вегетативным обеспечением деятельности.

3-я группа также характеризовалась снижением общего ВТ, однако у одного больного ВТ был повышен и не совпадал с ВТ ССС. У этого же больного отмечалась гиперреактивность. У остальных пациентов с непродолжительными сроками заболевания выявлена гипореактивность и недостаточность ВОД. Пограничная и патологическая реакция симпатического эфферентного пути ССС отмечена у двух больных этой группы. При длительности заболевания более года вегетативные показатели у больных 2-й и 3-й групп приближались к норме. При этом у большинства пациентов с опухолеподобными образованиями гортани основной причиной заболевания являлись повышенные голосовые нагрузки.

Анализ субъективных и объективных критериев состояния ВНС у обследованных больных выявил, что общий ВТ в основном соответствует исходному ВТ ССС, определяемому по вегетативному индексу и минутному объему крови.

В целом у большинства больных с полипами голосовых складок отмечалось снижение общего вегетативного тонуса. Ранние стадии заболевания характеризовались слабой реактивностью ВНС, в некоторых случаях - недостаточностью вегетативного обеспечения деятельности и пограничной реакцией симпатического эфферентного пути ССС. На более поздних стадиях отмечено фиброзирование узелков голосовых складок и приближение показателей ВТ и ВР к физиологической норме. По-видимому, процесс фиброзирования является компенсаторно-приспособительной реакцией и происходит на фоне увеличения функциональной активности ВНС, направленной на стабилизацию патологического процесса и коррекцию функционального состояния голосовых складок.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что у исследованных больных морфофункциональные перестройки голосовых складок сочетаются с нарушениями адаптационно-трофической функции ВНС, направленной на обеспечение адаптивных и защитных реакций тканевого и клеточного метаболизма. При повышенных голосовых нагрузках и других повреждающих факторах внешней и внутренней среды дисфункция ВНС может вызывать неадекватные изменения гемодинамики и трофического состояния тканей гортани, составляя нейровегетативный патологический компонент гиперпластических изменений голосовых складок.


Вестник оториноларингологии, N 3-2000, стр. 52-54

Литература:

1. Ажипа А.Я. Трофическая функция нервной системы. М 1990.

2. Белоголовов Н.В. Расстройства слуха и речи. Л 1947.

3. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы. М 1991.

4. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей. М 1990.

5. Гончарук Л.Е. Клиника и лечение стойких функциональных нарушений голоса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1985.

6. Лазарев В.Н., Суздальцев А.Е. Состояние вегетативной нервной системы при хронических воспалительных заболеваниях ЛОРорганов у детей. Вестн оторинолар 1994; 1: 27-30.

7. Мануйлов Л.П. О роли симпатической нервной системы в фонаторной функции гортани. Журн ушн, нос и горл бол 1940; 1: 67-74.

8. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей. М 1986.

9. Физиология вегетативной нервной системы: Руководство по физиологии. М 1981.

10. Хилов К.Л. О роли симпатической нервной системы в функции и патологии ЛОР-органов. Сб. тр. Ленингр. НИИ по бол. уха, горла, носа и речи. М 1944; 7.

11. Швалев Н.В. Роль вегетативной иннервации в заживлении поврежденных тканей гортани и формировании ее рубцового стеноза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1997.

12. Birkmayer W. Das vegetative nervensystem. Basel 1966.

13. Gellhorn F. Das traumatische Apallische Sundrome. Klinik, Morphologie, Pathophysiologie und Behandlung. Wien 1967.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования