Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиК оценке результатов хирургического лечения по восстановлению просвета гортани и трахеи при их хронических стенозах : (1)

"Гидромассаж" раневой поверхности восстанавливаемого хирургическим путем просвета гортани и верхней части трахеи

Канд. мед. наук А.В. БЫСТРЕНИН

Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. Г.М. Григорьев) Уральской медицинской академии

В начало...


При хирургическом восстановлении рубцово-заращенной (или суженной) гортани и верхней части трахеи после иссечения рубцов в просвет восстанавливаемой части дыхательного тракта на длительный срок (до 1 года и более) помещают гортанно-трахеальный протез (ГТП) той или иной конструкции. Дилататор протеза препятствует повторному врастанию рубцов в гортань и трахею; такая тенденция имеет место, пока не завершится эпителизация их раневой поверхности. Автором сконструирован аппарат, который обеспечивает пульсирующее изменение давления в заполняемом водою латексном баллоне-дилататоре (БД) используемого им ГТП. Для этого в течение 7-8 с отсасывается и вводится вновь 1/3 часть заполняющей БД воды. Такие процедуры продолжительностью 20-30 мин, проводимые 2 раза в день, названы "гидромассажем" гортани и трахеи. У 7 больных, которым "гидромассаж" проводили в течение всего срока ношения ими ГТП, эпителизация раневой поверхности восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта завершилась за 2-2,5 мес. У 12 больных, которым "гидромассаж" - проводили в течение половины срока ношения протеза, эпителизация завершилась за 3-3,5 мес.

Ключевые слова:

гортань, трехея, иссечение рубцов, гортанно-трахеальный протез, "гидромассаж" раневой поверхности гортани и трахеи

Хирургическое восстановление рубцово-заращенной (или суженной) гортани и трахеи включает в себя иссечение рубцов в их просвете с последующей дилатацией восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта. Дилатация - мера, предупреждающая повторное зарастание гортани и трахеи - обеспечивается помещением в их просвет гортанно-трахеальных протезов (ГТП) той или иной конструкции на срок, необходимый для эпителизации раневой поверхности. По данным В.Г. Зенгера [4], эпителий нарастает на раневой поверхности трахеи со скоростью 1 мм в месяц. В связи с этим срок ношения больными ГТП бывает весьма продолжительным: от 4 мес до одного года и более [4, 7, 8, 10, 11, 13]. Мы используем ГТП конструкции В.А. Быстренина, О.Н. Белого [2], представляющий собою комбинацию стандартной трахеотомической канюли с надетым на нее тонкостенным латексным баллономдилататором (БД). Баллон заполняется водой через шланг, закрепленный на трехеотомической канюле. Шланг перекрывается надетым на него зажимом. Время, в течение которого завершается эпителизация раневой поверхности восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта при использовании описанного ГТП, составляет около 4 мес. Столь длительные сроки эпителизации обусловлены непосредственным контактированием раневой поверхности с дилататором ГТП [6, 7, 10]. При этом происходит травмирование раневой поверхности в случаях, когда используются жесткие дилататоры, а также при извлечении и установке ГТП [1, 9, 13]. Вследствие давления дилататора на стенки гортани и трахеи нарушается кровообращение [6]. Безусловно, отрицательно влияет на заживление раневой поверхности ее инфицирование. В.И. Квашин [5] с целью подавления микробной флоры использовал в качестве протеза-дилататора марлевый валик, пропитанный ксероформом. М.А. Шустер и соавт. [12] применяли ГТП, дилататором которого являлся запаянный с нижнего конца отрезок интубационной трубки "Portex" с перфорированными стенками. В просвет трубки-дилататора проведена тонкая трубочка, через которую вводятся растворы антибиотиков и антисептиков.

Подтверждением того, что при ношении больными ГТП нарушается кровоснабжение раневой поверхности и происходит ее инфицирование, могут служить приводимые ниже факты. У многих наших больных при смене ГТП (трахеостомическая канюля с надетым на нее латексным БД) мы обнаруживали избыточное гранулирование не только на раневой поверхности гортани и трахеи, но и в тех отделах трахеи, контактирующих с БД, слизистая оболочка которых была неповрежденной, что свидетельствует о возникновении пролежней. Одной из причин их появления является нарушение кровообращения в результате давления дилататора. Учитывая это, мы изменили форму латексного БД, уменьшив диаметр его нижней части (контактирующей с неповрежденной слизистой оболочкой трахеи) по сравнению с диаметром верхней.

Факт инфицирования раневой поверхности в результате застаивания слизи в тесном пространстве между дилататором протеза и самой раневой поверхностью становится очевидным при ношении ГТП в течение длительного времени (1,5- 2 мес). При этом в непосредственной близости от больного ощущается неприятный кислый запах. Такой же запах исходит от самого ГТП после его извлечения. Дилататор протеза в этих случаях покрыт плохо смываемым слизистым налетом.

Мы предположили, что для эпителизации раневой поверхности восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта в более короткие сроки необходимо улучшить ее кровообращение и очистить от слизи, что может быть достигнуто с помощью пульсирующего изменения давления в латексном БД используемого нами ГТП. Был сконструирован аппарат, который обеспечивает автоматические движения поршня закрепленного на аппарате шприца (см. рисунок). Резиновым шлангом шприц подсоединяется к шлангу БД. Этот шланг освобождается от перекрывающего его зажима. При движении поршня шприц отсасывает и нагнетает вновь 1/3 часть заполняющей баллон воды. Цикл движений поршня завершается за 7-8 с. Выполненную с помощью аппарата процедуру мы назвали "гидромассажем" гортани и трахеи. Эта процедура, продолжительностью 20-30 мин, проводилась 2 раза в день начиная с 5-6-го дня после операции. Как правило, больные не испытывали каких-либо неприятных ощущений при проведении "гидромассажа". Лишь в единичных случаях у них отмечалось головокружение и тошнота. При уменьшении хода поршня (т.е. при уменьшении объема отсасываемой и нагнетаемой в баллон воды) эти симптомы исчезали.

Аппарат для проведения "гидромассажа" раневой поверхности гортани и верхней части трахеи.

"Гидромассаж" раневой поверхности восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта был применен при лечении 19 больных. У 9 больных было полное заращение, у 4 - сужение верхнего отдела трахеи. У 6 больных была частично или полностью заращена гортань на уровне голосовых складок и в подголосовом пространстве, протяженность заращенного (или суженного) участка составляла от 1 до 3,5 см. У этих больных, помимо иссечения рубцов в гортани, иссекали черпаловидный хрящ на одной стороне и рассекали по средней линии печатку перстневидного хряща.

У 7 больных "гидромассаж" проводили в течение всего срока ношения ими ГТП (начиная с 5- 6-го дня после операции). Остальные 12 человек, находясь на амбулаторном режиме, самостоятельно выполняли необходимые при ношении ГТП манипуляции: туалет трахеотомической трубки и смену воды в БД протеза для контроля за его герметичностью. Последнюю процедуру (отсасывание воды из БД и заполнение его вновь таким же количеством воды) больные выполняли ежедневно или через день. Уменьшение воды в БД свидетельствовало о его повреждении. Больные являлись в клинику 1 раз в две недели. При этом производилась смена ГТП, удалялись избыточные грануляции из гортани, трахеи и области трахеостомы. После этого больных на несколько дней оставляли в клинике. "Гидромассаж" раневой поверхности гортани и трахеи этим больным проводился лишь во время нахождения их в стационаре - в течение 1,5-3 нед после операции и в дни, когда они госпитализировались для контроля и выполнения корригирующих хирургических манипуляций. Это время составило примерно половину всего срока ношения ими ГТП.

У 7 больных, которым "гидромассаж" проводился в течение всего срока ношения ГТП, эпителизация восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта завершалась за 2-2,5 мес. У остальных 12 больных - за 3-3,5 мес.

Достигаемый при проведении "гидромассажа" положительный эффект - существенное сокращение сроков эпителизации раневой поверхности гортани и трахеи - обусловлен улучшением кровотока в прилежащих к раневой поверхности сосудах и включением в строй "резервных" капилляров, находящихся в "спавшемся" состоянии [3], а также (что не менее важно) удалением инфицированной слизи, скапливающейся в зазоре между раневой поверхностью и дилататором ГТП. Ритмические сокращения БД выдавливают слизь из этого зазора главным образом книзу, после чего слизь выкашливается через трахеотомическую канюлю.


Вестник оториноларингологии, N 2-2000, стр. 48-49

Литература:

1. Бондаренко А.Т. К вопросу о стойких стенозах гортани и их лечении. Клинические наблюдения. Ростов-на-Дону 1926.

2. Быстренин В.А., Белый О.Н. К вопросу о гортанно-трахеальных протезах. Вестн оторинолар 1981; 3: 81-84.

3. Вербов А. Массаж. БМЭ, II изд 1960; 16: 940-968.

4. Зенгер В.Г. Хирургическое лечение хронических стенозов гортани. Новости оторинолар 1997; 3: 5-8.

5. Квашин В.И. Тезисы 3-го Съезда оторинолар. РСФСР. Ростовна-Дону 1972; 266-268.

6. Козлов М.Я., Цветков Э.А. Осложнения дилатационного метода лечения детей с рубцовыми стенозами гортани. Журн ушн, нос и горл бол 1989; 1: 18-21.

7. Крылов Б.С. Способ ларингопластики слизистой оболочки глотки и начальных отделов пищевода. Журн ушн, нос и горл бол 1965; 5: 37-43.

8. Ласков И.Ю. Применение составных каучуковых канюль для восстановления просвета гортани при хронических стенозах. Вестн оторинолар 1945; 4: 6-8.

9. Лозанов Н.Н. Восстановительно-хирургическая помощь в оториноларингологии. Тез. докладов 2-й конф. оториноларингологов РСФСР. М 1945; 216-218.

10. Лозанов Н.Н. Вопросы лечения ранений и заболеваний уха, горла и носа. Казань 1946; 105-110.

11. Паутов Н.А., Васильков В.П. Новые модели гортанных протезов-дилататоров. Вестн оторинолар 1950; 1: 63-68.

12. Шустер М.А., Семин В.Н., Погосян М.Г. Хирургическое лечение постинтубационных стенозов гортани у детей младшего возраста. Вестн оторинолар 1987; 3: 53-58.

13. Schuller D.E., Parrish R.T. Reconstruction of the Larynx and trachea. Arch Otolaryngol 1988; 114: 3: 278-286.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования