Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Перинатология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПринципы реабилитационной терапии перинатальных повреждений нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни: Литература

Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз

Ю.И. Барашнев, Н.И. Бубнова, З.Х. Сорокина, О.Н. Рымарева, В.В. Гудимова


(Окончание)

В начало...

Обсуждение и заключение

Репродуктивная система человека отличается исключительной надежностью функционирования [9], что подтверждается фактом возникновения беременности при самых экстремальных состояниях. Для <выключения> или <запуска> этой системы требуются чрезвычайные по своей интенсивности воздействия. Еще относительно недавно казалось, что невозможно <прорваться> сквозь возникшие преграды, и бесплодие, по существу, лишает женщину надежды на потомство. Однако выяснение ряда истинных причин и целенаправленные медикаментозные воздействия на ключевые патогенетические механизмы позволили совершить, казалось бы, невозможное [10]. Для женщин с гиперандрогенией неизбежны многократные попытки и неудачи в сохранении беременности, потеря (!) наиболее благоприятного для репродукции возрастного периода. Следует иметь в виду, что осуществление желанной цели возможно, но не гарантировано, достижения медицины очевидны, но небезграничны.

Анализируя результаты собственных исследований, мы смогли проследить близкие по своей сути патологические состояния, но разные по ближайшему и отдаленному прогнозу (репродуктивные потери, смертельные исходы, формирование инвалидности с детства, возникновение минимальных мозговых дисфункций, состояние здоровья). Во всех выделенных нами ситуациях речь идет о беременностях и родах высокого риска. Разница в анализируемых группах состоит лишь в степени тяжести возникающих для женщины и плода перегрузок и в <управляемости> патологическим процессом. В первых двух ситуациях барьер переносимости, или предел безопасности для плода и его мозга явно был превышен, что привело к большим репродуктивным потерям и к гибели новорожденных в первые сутки жизни. Сохранение части беременностей стало возможным только благодаря современной акушерской технологии и врачебному мастерству [1, 2, 11, 12]. Относительно 2-й и 3-й ситуаций можно согласиться с тем, что они идентичны, так как церебральные разрушения, казалось бы, были несовместимы с жизнью и нормальным функционированием центральной нервной системы. Никакой закономерности в выхаживании части детей (3-я ситуация) не существует и произошедшее можно расценивать как следствие высокого профессионализма неонатологов, владеющих современной технологией интенсивной терапии и реанимации [11].

В поисках путей снижения высокой перинатальной смертности в течение ряда лет усилия исследователей были направлены на создание новых организационных форм службы родовспоможения [14-16]. На собственном примере мы смогли показать, что создание перинатальных центров в значительной мере решает эту задачу [17-21]. Однако вряд ли оправданы иллюзии, что новая система не имеет своих проблем. Это объясняется тем, что те сложные ситуации, с которыми сталкиваются клиники перинатального центра, по существу могли бы быть отнесены в разряд экстремального акушерства и экстремальной педиатрии. Возникающие медицинские проблемы неординарны, а используемые методы их разрешения нетрадиционны и всегда несут элемент риска. Поэтому, ратуя за создание перинатальных центров и отдавая дань их несомненному преимуществу в решении, казалось бы, иногда неразрешимых проблем (наступление беременности, обретение долгожданного материнства), не следует забывать о том, что в деятельности такого рода учреждений существуют и действительно неразрешимые проблемы. В частности, при таком тяжелом контингенте беременных неизбежны репродуктивные потери, рождение нежизнеспособных детей с тяжелыми гипоксически-ишемическими и инфекционными поражениями центральной нервной системы и т.д. Это в свою очередь заставляет искать новые решения возникающих проблем не только медицинских, но и юридических. В частности, необходимо обоснование целесообразности реанимационных мероприятий у новорожденных с грубыми необратимыми структурными нарушениями ткани головного мозга. Причем речь идет не о разработке объективных критериев смерти мозга, которые необходимы в трансплантологии, когда нужно удостовериться в смерти пациента. Речь идет о создании объективных критериев целесообразности борьбы за жизнь новорожденного, обреченного на тяжелую инвалидность с детства, когда страдают и сам ребенок, и его родители и близкие родственники из-за невозможности облегчить его судьбу [22].

На наш взгляд, вряд ли оправдана тенденция отказа от общепринятых и понятных медицинских терминов, определяющих характер психоневрологических расстройств у детей, заменив их общим понятием <проблемные дети>. Под этим камуфляжем скрываются дети с тяжелой хромосомной патологией, детскими церебральными параличами и другими патологическими состояниями центральной нервной системы. Желание быть деликатными по отношению к родителям больного ребенка понятно, но не стоит забывать о том, что родители имеют право на четкую и достоверную информацию. В зависимости от качества этой информации они сами определяют свои последующие действия.

Определение степени безопасности, ближайших и отдаленных последствий, сопряженных с репродуктивными потерями, гибелью новорожденных или инвалидностью с детства, для врачей с большим практическим опытом не представляет больших трудностей. Каждый профессионал отдает себе полный отчет в существующем риске для самой женщины и ее ребенка. В то же время существуют и определенные объективные параметры, позволяющие выделить индикаторы риска [23, 24] на основании данных кардиотокографии (показатель состояния плода), допплерометрии (скорость кровотока в матке, плаценте, пуповине и в мозговых сосудах плода). Для новорожденного ребенка также существует ряд показателей, отражающих степень угрозы: тест Апгар и Сарнат, метаболические параметры (кислотно-основное состояние, глюкоза, электролиты и др.); нейросонография, допплерометрия, электроэнцефалография, вызванные потенциалы головного мозга, компьютерная томография и др. [21]. При этом не следует забывать, что перинатальная гипоксия действует не только избирательно на мозг, а приводит к полиорганным нарушениям, и мозг может вовлекаться в патологический процесс вторично из-за недостаточности функции легких, почек, сердца и других жизненно важных органов и систем. Степень тяжести (и, естественно, прогноз церебральных расстройств) зависит от локализации кровоизлияний и нарастает в следующей последовательности: субэпендимальное кровоизлияние, ограничивающееся терминальным матриксом -> внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения боковых желудочков -> внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением желудочков -> внутрижелудочковое кровоизлияние с прорывом в вещество мозга.

Оценивая характер церебральных расстройств в первые дни жизни новорожденного ребенка следует иметь в виду, что выявленные с помощью нейрофизиологических методов очаги патологии не носят окончательного характера и что именно они будут определять все последующие психоневрологические дефекты. Эксперименты на животных показали (и это совпало с клиническими наблюдениями), что состояние новорожденных, перенесших асфиксию, нередко усугубляется, так как на 2-3-и сутки жизни появляются новые мозговые инфаркты. В промежутке между 30-й минутой и 72-м часом в зависимости от тяжести повреждения клеточной популяции происходит последующее нарастание нейрональных потерь. Это позволило предположить, что новые потери являются следствием комплекса сигналов "SOS", исходящих из пострадавших, но не погибших нейронов, в близлежашие клетки, в результате чего они подвергаются ДНК-деградации, что расценивается как эффект <принудительного суицида> ("committing suicide"), т.е. гибель от непрямого <убийства> при инсульте. Причем обнаруживается определенная последовательность нейрональной деградации. Спустя 24 ч после умеренной гипоксии-ишемии у незрелых крыс и морских свинок отмечается деградация в striatum, а в коре и СА-1 регионе гиппокампа она наступает только на 3-и сутки. Следовательно, высший критический порог для церебральных повреждений (глобальные кортикальные инфаркты) происходит к концу 3-х суток [25]. Если это принять во внимание, то становится очевидной необходимость немедленной помощи новорожденному сразу же после постановки диагноза гипоксически-ишемической энцефалопатии. Причем воздействие лечебных мероприятий должно быть направлено не столько на сам мозг, сколько на системы его жизнеобеспечения (нормализация общей гемодинамики, дыхания, функции почек и т.д.). Основная задача, таким образом, сводится к созданию защитных мер против вторичных и не менее драматичных мозговых расстройств [13, 26, 27]. Более того, цель лечебных мероприятий должна быть также направлена на мобилизацию имеющихся ресурсов, так как известно, что <организм обладает потенциально очень мощной и исключительно разнообразной в своих возможностях <службой безопасности>, обеспечивающей его существование>. Следует также иметь в виду, что постоянство внутренней среды организма обеспечивается за счет широчайшего дублирования физиологических функций [28]. Все это позволяет говорить о наличии определенной надежности биологической системы и исключительной выносливости организма, в частности к кислородному голоданию. Включение в экстремальных ситуациях разных систем организма способствует продуцированию биологически активных веществ. В этой связи представляют огромный интерес новые данные, свидетельствующие о том, что даже гибнущая клетка пытается внести свой посильный вклад в защиту пострадавшего мозга. Нейтрофины, изливающиеся из ее цитоплазмы, обладают целебным эффектом для близлежащих клеток и создают для них наиболее благоприятные условия выживания [29]. Это в свою очередь подтверждает, насколько перспективным может оказаться использование фетальных клеток и тканей мозга человека в лечении гипоксически-ишемических энцефалопатий [30, 31].

Настоящая публикация из цикла работ, выполненных в рамках программы фонда <Здоровье населения России>.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N4-1998, с.6-12

Литература

1. Кулаков В.И., Сидельникова В.М. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при невынашивании беременности. Акуш и гин 1991; 2: 5-8.

2. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности. Акуш и гин 1996; 4: 43-45.

3. Петрова Л.А. Состояние здоровья детей, родившихся у матерей с эндокринным бесплодием: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1995; 15.

4. Барашнев Ю.И. Риск репродуктивных потерь и шанс рождения здорового ребенка при желанной и нежеланной беременности. Рос вестн перинатол и педиатр 1996; 6: 23-30.

5. Барашнев Ю.И. Истоки и последствия минимальных мозговых дисфункций у новорожденных детей раннего возраста (полемические размышления). Акуш и гин 1994; 3: 20-24.

6. Барашнев Ю.И., Лицев А.Э. Рос вестн перинатол и педиатр 1995; 6: 11-17.

7. Лицев А.Э. Роль перинатальной патологии в генезе минимальных мозговых дисфункций у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1995; 21.

8. Гудимова В.В. Роль перинатальной патологии в генезе нарушений раннего постнатального развития детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 22.

9. Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н. Регуляция функции репродуктивной системы. В кн.: Руководство по эндокринной гинекологии. МИА 1997.

10. Сидельникова В.М., Орлова В.Г., Раисова А.Т., Агаджанова А.А. Диагностика причин и профилактика внутриутробной гибели плода во II триместре беременности у женщин с гиперандрогенией. Акуш и гин 1991; 10: 16-20.

11. Кулаков В.И., Ходова С.И., Мурашко Л.Е., Городничева Ж.А., Сухих Г. Т. Алгоритм применения иммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами мужа при ОПГ-гестозах. В кн.: Проблемы ОПГ-гестозов. Чебоксары 1996; 146.

12. Чернуха Е.А., Абубакирова А.М., Шехтман М.М., Мурашко Л.Е., Волобуев А.И., Прошина И.В. Беременность и роды высокого риска. Акуш и гин 1994; 4: 9-14.

13. Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбарина Е.Н. Профилактика гипоксических, ишемических и геморрагических повреждений мозга при критических состояниях у новорожденных. Материалы 2-го съезда РАСПМ: Перинатальная неврология. М 1997; 56.

14. Баранов А.А., Барашнев Ю.И. Перинатальный региональный центр: структура и функция. Акуш и гин 1990; 5: 3-8.

15. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Перинатальная патология: истоки и пути снижения. Акуш и гин 1994; 6: 3-8.

16. Барашнев Ю.И. Дискуссионные проблемы перинатальной медицины. Акуш и гин 1989; 9: 3-7.

17. Барашнев Ю.И. Достижения и проблемы перинатальной медицины: перинатальные потери и смерть мозга новорожденных. Рос вестн перинатол и педиатр 1997; 3: 14-19.

18. Барашнев Ю.И., Буркова А.С. Организация неврологической помощи новорожденным в перинатальном периоде. Невропат психиатр 1990; 1: 90: 8: 3-5.

19. Барашнев Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства. Акуш и гин 1991; 1: 12-18.

20. Барашнев Ю.И. Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслы. Акуш и гин 1991; 11: 13-21.

21. Барашнев Ю.И., Антонов А.Г., Кудашов Н.И. Перинатальная патология у новорожденных. Акуш и гин 1994; 4: 26-31.

22. Барашнев Ю.И. Гипоксическиишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз. Рос вестн перинатол и педиатр 1996; 2: 29-35.

23. Барашнев Ю.И., Бессонова Ю.В. Акуш и гин 1997; 2: 28-33.

24. Бессонова Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного ребенка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996; 24.

25. Richardson B.S. Fetal adaptive responses to hypoxemia. In: Pediatrics Perinatology. Ed. by P.D. Gluckman, M.A. Heyman. Arnold 1996; 228-233.

26. Барашнев Ю.И. Компенсация нарушенных функций центральной нервной системы и значение стимулирующей терапии при перинатальных повреждениях головного мозга новорожденных. Рос вестн перинатол и педиатр 1997; 6: 7-13.

27. Барашнев Ю.И., Озерова О.Е., Въяскова М.Г., Сорокина З.Х. Компенсаторные возможности центральной нервной системы у недоношенных новорожденных. Акуш и гин 1990; 11: 49-53.

28. Саркисов Д.С. Структурные основы надежности биологических структур. Арх патол 1994; 5: 4-7.

29. Gunn A., Edwards A.D. Central nervous system response to injury. In: Pediatrics Perinatology. Ed. by P.D. Gluckman, M.A. Heyman-Arnold. London 1996; 443-447.

30. Барашнев Ю.И., Рымарева О.Н., Воеводин С.М., Сухих Г.Т. Возможности и перспективы использования фетальных тканей и клеток мозга в терапии перинатальных повреждений у новорожденных. Трансплантация фетальных тканей и клеток человека. Межд ин-т биол мед 1996; 60-66.

31. Mischel R.E., Mobley W. Neurotrophic factors. In: Pediatrics Perinatology. Ed. by P.D. Gluckman, M.A. Heymann-Arnold. London 1996; 368-372.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования