|
И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко
В последние годы отмечается увеличение частоты внутриутробного инфицирования плода среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. Изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, плода и новорожденного; резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем. Чрезвычайно важной и трудной остается проблема диагностики данной патологии. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме внутриутробного инфицирования плода, недостаточно изучены пути инфицирования плода, клиническая картина инфицирования у матери и плода, не разработаны ультразвуковые критерии инфекционного поражения плаценты, методы и критерии антенатальной диагностики данной патологии, сроки и показания к проведению специфической терапии, сроки и способы родоразрешения.
Ключевые слова:
Внутриутробное инфицирование плода на современном этапе является одной из наиболее важных проблем акушерства и перинатологии. Частота его колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65,6% [1-3]. Такие разноречивые показатели объясняются трудностями диагностики данной патологии, которая часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма.
В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (хламидия, микоплазма и уреаплазма), вирусной инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирус), анаэробной инфекции и грибов [4, 5].
Существует пять основных путей проникновения инфекции в организм беременной: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования [2].
Среди заболеваний беременной, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные инфекции (кольпит, цервицит, цистит, бессимптомная бактериурия, хронический и гестационный пиелонефрит), а также хронические неспецифические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма). К факторам риска могут быть отнесены наличие очагов хронической инфекции в организме женщины и их обострение во время беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндомиометрит, сальпингоофорит, эрозия шейки матки) [1, 2, 5].
Клинические проявления внутриутробных инфекций зависят от следующих факторов: вида и вирулентности возбудителя, массивности обсеменения, путей проникновения инфекции в организм беременной, иммунологической реактивности женщины, срока гестации при инфицировании [2, 6].
При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью [1-3, 5].
Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода [1, 2].
Генерализованные формы внутриутробной инфекции чаще развиваются в раннем фетальном периоде (I триместр беременности), так как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. В поздний фетальный период (III триместр) воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или обтурацию каналов и отверстий, что ведет к аномальному развитию уже сформировавшегося органа - псевдоуродствам (гидроцефалия, гидронефроз) [2].
При инфицировании плода незадолго до рождения проявления внутриутробной инфекции зависят от стадии болезни. Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в первые 3 сут раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция [2, 5].
Проблема диагностики внутриутробных инфекций является чрезвычайно важной. С одной стороны, в практике акушеров-гинекологов и неонатологов имеет место позднее распознавание и несвоевременное лечение данной патологии, с другой - отмечается наличие гипердиагностики и проведение необоснованной антибактериальной терапии, что небезопасно для плода [1, 3].
Неспецифичность клинических проявлений во время беременности обусловливает трудности диагностики, которая возможна лишь при сочетании клинических признаков (угроза прерывания беременности, задержка развития плода, многоводие, кольпит) и лабораторных методов исследования. К прямым методам диагностики внутриутробных инфекций относят трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией инфекционного агента в околоплодных водах. Зарубежные авторы предлагают диагностировать наличие внутриутробной инфекции путем проведения кордоцентеза и определения возбудителя заболевания или уровня специфических антител в пуповинной крови [7].
Существуют также косвенные методы диагностики, к которым относятся бактериологические и вирусологические исследования соскобов из цервикального канала, уретры и влагалища для определения вида возбудителя, а также серологические методы, определяющие уровень специфических антител в крови женщины [8, 9].
Только у 40-43% беременных имеется нормальная флора влагалища [4].
Большое диагностическое значение в антенатальном периоде приобретает метод ультразвукового сканирования. О внутриутробном инфицировании плода свидетельствуют следующие признаки: - синдром задержки развития плода; - аномальное количество околоплодных вод; - нарушение структуры плаценты (варикозное расширение ее сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отек плаценты, контрастирование базальной пластины); - признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты; - неправильной формы расширения межворсинчатого пространства, не соответствующие центрам котиледонов; - раннее появление дольчатости плаценты.
К эхографическим маркерам, кроме того, могут быть отнесены увеличение размеров живота и расширение чашечно-лоханочной системы плода [10].
Метод кардиотокографии позволяет заподозрить наличие внутриутробных инфекций: при внутриутробных пневмониях накануне родов регистрируется <немой> тип кардиотокограммы, свидетельствующий о внутриутробной гипоксии и низких компенсаторных возможностях плода [2, 5].
Высокочувствительным и достоверным методом диагностики состояния плода является изучение его биофизического профиля: отмечается снижение тонуса плода, ареактивный нестрессовый тест [2, 5].
Инфекционные поражения плаценты и ее оболочек часты и явно недооцениваются при диагностике данной патологии у матери и ребенка. При гистологическом исследовании последов обнаруживаются следующие признаки внутриутробного инфицирования: - очаговая задержка созревания ворсин; - редукция сосудистого русла; - плотность межворсинчатых промежутков; - полиморфно-ядерная инфильтрация оболочек; - ворсинки с истонченным хориальным эпителием; - стаз форменных элементов крови в сосудах плаценты; - склерозированные <замурованные> в фибриноид ворсинки.
В последнее время большое значение уделяют определению геномов возбудителей в гистологических срезах плаценты методами полимеразной цепной реакции и ДНК-гибридизации [11].
Частота инфицирования хламидиями беременных женщин колеблется от 3 до 40%, достигая 70% при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, хронических неспецифических заболеваниях легких, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе [12].
Беременность у женщин с урогенитальным хламидиозом протекает с осложнениями. Наиболее частые из них - угроза прерывания беременности, неразвивающаяся беременность на ранних сроках, аномалии плацентации, многоводие, преждевременные роды, плацентарная недостаточность. Пороки развития плода не являются патогномоничными для хламидийной инфекции [5, 12, 13].
Основным и существенным фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденного является урогенитальный хламидиоз у матери в стадии обострения, в тех случаях, когда беременность наступает на фоне хронической хламидийной инфекции. Наличие в крови женщины специфических антител препятствует распространению инфекционного процесса [2, 12].
Инфицирование плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. При нормальном течении родового акта, отсутствии тяжелой внутриутробной гипоксии плода риск аспирации инфицированных околоплодных вод невелик; в то же время длительный контакт с инфицированной средой во время беременности или при затяжных родах может привести к тяжелым последствиям [14].
Урогенитальный хламидиоз у 17-30% беременных протекает латентно или с незначительной симптоматикой [13, 14].
Дети, рожденные женщиной с острой хламидийной инфекцией, инфицированы в 63,3% случаев [12].
Далее...
Написать комментарий
| 
