Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Патологическая физиология | Обзорные статьи
 Посмотреть комментарии[1]  Добавить новое сообщение
 См. также

Обзорные статьиКлинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом

Научные статьиХолестерин и липопротеины низкой плотности как эндогенные иммуномодуляторы: цитокины

Научные статьиДиабетическая невропатия: диабетической стопы

Научные статьиНейроциркуляторная дистония у детей и подростков (обзор литературы и взгляд клиницистов на спорные вопросы терминологии, этиологии, патогенеза, клиники и лечения): нейроциркуляторная дистония

Инфекция как фактор развития атеросклероза и его осложнений

Н. Т. Ватутин, В. А. Чупина

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького,

Институт неотложной и восстановительной хирургии, Донецк

В начало...


(Продолжение)

В начало...

Первый опыт применения этиотропной (антибактериальной) терапии ИБС

Предположение о наличии связи между ИБС и хронической вялотекущей инфекцией допускает дополнение стандартной терапии заболевания антимикробными препаратами. Рядом авторов были предприняты попытки использовать антибиотики для лечения данной патологии.

S. Gupta и соавт. [9] изучали возможность применения при коронарном атеросклерозе азитромицина - нового антибиотика из семейства макролидов, считающихся наиболее эффективными средствами для лечения хламидийной инфекции [59]. Определив титры IgG к C. pneumoniae у 213 мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда, больных разделили на 3 группы: 1-я - с неопределяющимися антителами (n=59); 2-я - с титрами IgG ниже 1:64 (n=74); 3-я - с титрами IgG выше 1:64 (n=80).

Больным с высокими диагностическими титрами (IgG>1:64) рандомизированно назначали плацебо (n=20) или азитромицин (n=40) - по 500 мг/сут; 28 больным - один курс в течение 3-6 дней, 12 больным - два подобных курса. В последующие 18 мес наблюдения у больных регистрировались сердечно-сосудистые события: эпизоды нестабильной стенокардии, случаи коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования, инфаркт миокарда и "сердечно-сосудистую" смерть.

Числа событий в группе больных с неопределяющимися титрами IgG (4 случая, или 7%) и в группе с высокими титрами на фоне лечения азитромицином (3 случая, или 8%) оказались практически одинаковыми, тогда как у пациентов с высокими титрами, не получавших азитромицина, наблюдалось 11 (28%) событий. Таким образом, если риск развития сердечно-сосудистых событий до начала лечения был в 4 раза выше в группе больных с титрами IgG выше 1:64, чем у пациентов с неопределяющимися антителами, то после получения ими азитромицина риск в обеих группах уравнивался.

В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном проспективном исследовании группы ROXIS [11] оценивалось применение макролидного антибиотика рокситромицина при лечении коронарных синдромов без зубца Q на ЭКГ (нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда без зубца Q). 202 больным рандомизированно назначали плацебо 2 раза в сутки per os (n=100) или рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки (n=102). Все больные с нестабильной стенокардией класса IIIb (по классификации E. Braunwald) и инфарктом миокарда без зубца Q получали аспирин, глицерилтринитрат и нефракционированный гепарин, по показаниям использовались $\beta$-адреноблокаторы илиблокаторы кальциевых каналов. Минимальный курс лечения составлял 72 ч, максимальный - 30 дней. В течение последующих 6 мес наблюдения регистрировались конечные клинические этапы течения болезни (повторные эпизоды стенокардии, острый инфаркт миокарда, смерть от ишемии миокарда). Сообщается о результатах наблюдения до 31-го дня от начала лечения. Терапия рокситромицином привела к снижению частоты повторных эпизодов стенокардии, острого инфаркта миокарда и смерти от ишемии миокарда с 5, 2 и 2% в группе плацебо до 2, 0 и 0% в группе рокситромицина соответственно.

Авторы оценивают результаты своего исследования неоднозначно. С одной стороны, успех применения рокситромицина может быть обусловлен его атихламидийной активностью, с другой - противовоспалительные свойства этого антибиотика могли стабилизировать атеросклеротическую бляшку, снизив в ней выраженность воспалительного процесса. Кроме того, возможно, эффективность антибиотиков при ИБС объясняется не их антимикробными и противовоспалительными свойствами, а антиоксидантными и/или антитромботическими эффектами [11, 42].

J. Sinisalo и соавт. [60] исследовали влияние пролонгированной терапии доксициклином на маркеры хронической инфекции C. pneumoniae, факторы риска ИБС и базальный уровень оксида азота (NO). 34 некурящим мужчинам в возрасте 57,9 5,2 года с проведенным ранее аортокоронарным шунтированием и мягкой гипертензией или умеренной гиперхолестеринемией рандомизированно в течение 4 мес назначали доксициклин или плацебо. Кроме того, больные принимали аспирин и $\beta$-блокаторы. При последующих обследованиях пациентов через 2, 4 и 6 мес после окончания лечения различий в группах ни по одному из исследуемых параметров не было выявлено. Таким образом, монотерапия доксициклином, по мнению авторов, неэффективна для эрадикации хронической хламидийной инфекции.

Результатов исследований, в которых оценивалось бы влияние на ИБС препаратов, подавляющих инфекцию H. pylori, СМV или HSV, в настоящее время нет.

В декабре 1998 г. во Франции состоялся первый Международный симпозиум, посвященный проблеме связи инфекции и атеросклероза, на котором после детального обсуждения проблемы были сформулированы следующие выводы и рекомендации.

1. Атеросклероз - это процесс отложения липидов в стенках артерий в форме отдельных бляшек, опосредованный воспалительной реакцией.

2. Воспалительная реакция характеризуется наличием моноцитов-макрофагов, активированных T-клеток и фиброза, локализованных преимущественно в местах бифуркации и ответвления сосудов. Модулировать воспаление и атеросклероз способны как антитела, так и клеточные иммунные реакции.

3. Разрыв артериальной бляшки ведет к тромбозу и клинической манифестации болезни, включая инфаркт миокарда.

4. По данным серологических исследований выявлена связь между некоторыми патогенными микроорганизмами и клиническими проявлениями атеросклероза. Однако эти данные не позволяют определить, является ли такая связь причинной или инфекция вторична по отношению к атеросклерозу.

5. Дополнительные эпидемиологические сведения в целом свидетельствуют в пользу участия инфекционных агентов в возрастании риска атеросклероза, но наличие как позитивных, так и негативных результатов запутывает и ставит в тупик, а их недостаточная значимость не позволяет подтвердить приписываемое инфекциям повышение риска заболевания.

6. При патологоанатомическом исследовании антигены, генетический материал или культивируемые инфекционные агенты, особенно способные реплицироваться в моноцитах-макрофагах, были продемонстрированы в ассоциации с воспалительными поражениями. В то же время неясно, инициируют ли эти агенты поражение артерий или обостряют уже существующие процессы.

7. Не установлено, оказывают ли инфекционные агенты, обнаруженные на участках атеросклеротического поражения, предполагаемое влияние прямо или посредством иммунного ответа на микробные антигены, обладающие перекрестной реактивностью с нормальными антигенами человека. Более того, инфекционное воспаление, развиваясь на расстоянии от участка поражения, может сопровождаться локальной патологией в нем, обусловленной секрецией цитокинов.

8. Инфекционные агенты не являются достаточной причиной для развития атеросклероза. Они действуют согласованно с известными факторами риска, такими как наследственность, курение, диета, гипертензия и т.д.

9. Большое количество вирусов может быть ассоциировано с атерогенезом, но наибольшее число сведений касается вирусов герпеса и особенно цитомегаловируса (СМV). Экспериментальные данные показали, что вирусы герпеса могут инфицировать эндотелиальные клетки, а специфические вирусные антигены способны повышать продукцию воспалительных цитокинов, что ведет к увеличению количества молекул адгезии и тромбоцитарных факторов. Способствовать патологии может и угнетение апоптоза гладкомышечных клеток. Примером усугубления патологического процесса, возможно, связанного с СМV, является развитие рестеноза после эндартер-эктомии и трансплантации сердца.

10. Наибольшее число доказательств причинной связи с атеросклерозом имеется для Chlamydia pneumoniae. Сероэпидемиологические, патологоанатомические и биологические данные указывают на возможную этиологическую роль этого микроорганизма в атерогенезе. Более того, эксперименты in vitro и in vivo позволяют объяснить вероятные патофизиологические механизмы усиления под действием C. pneumoniae локального отложения липидов, получены сведения, согласно которым предполагается взаимодействие данного агента с другими факторами риска.

11. Были представлены свидетельства наличия причинной связи между многими другими инфекциями и атеросклерозом, но сделать определенные выводы в отношении них в настоящее время не представляется возможным. Кроме того, у одного и того же пациента могут быть обнаружены множественные агенты, немаловажной является также возможность синергизма микроорганизмов в развитии заболевания.

12. По предварительным данным, лечение больных атеросклерозом макролидами/азалидами является эффективной мерой вторичной профилактики ИБС. Однако эти работы не позволяют подвести итогов. Начаты крупные двойные слепые исследования, более полные сведения будут получены через 2 -3 года. До тех пор дальнейшие эксперименты, которые слишком малы для получения статистически достоверных результатов, и спорадическое лечение больных атеросклерозом антибиотиками являются необоснованными и потенциально опасными.

13. Окончательные доказательства того, что отдельные микробные агенты вызывают атеросклероз, могут быть получены не при условии выполнения постулатов Коха, а на основании профилактики первичной инфекции путем вакцинации или эрадикации агента антимикробными средствами. 14. Ценность позитивных данных о связи инфекции с атеросклерозом, представленных на этом симпозиуме, подтверждает необходимость расширенного и согласованного поиска связи инфекций с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказывающими огромное влияние на здоровье населения.

Далее...


Посмотреть комментарии[1]
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования