Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Фармакология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
Оценка эффективности лечения желудочковых нарушений сердечного ритма в зависимости от механизма их развития

А. И. Олесин, А. В. Шабров, Я. В. Голуб, Т. В. Разумова, В. С. Алексадров

Кафедра внутренних болезней N 1 с курсом клинической фармакологии Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург


В опытах на 24 беспородных собаках проведена попытка неинвазивным путем определить электрофизиологические механизмы развития аритмий. Всем животным проводились картирование проведения возбуждения по миокарду прямым методом и эхокардиография в B- и M-режимах. С помощью неинвазивного метода были выделены критерии, позволяющие определить только экстрасистолию с механизмом задержанной постдеполяризации и re-entry. При развитии экстрасистолии с механизмом задержанной постдеполяризации наблюдалось появление трех волн механического сокращения в области аппликации аритмогенного вещества и двух на остальных участках, а re-entry - двух волн в области воздействия провоцирующего агента и в других отделах миокарда. Характерных признаков для пароксизмальных нарушений ритма сердца, а также для аритмий, обусловленных механизмом ранней постдеполяризации, не было обнаружено. Наибольшая эффективность и наименьший объем антиаритмической терапии отмечены при лечении желудочковых аритмий, обусловленных механизмом задержанной постдеполяризации, наименьшая эффективность - re-entry.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; аритмии; механизмы развития; лечение.

В настоящее время наиболее обоснованным считается лечение наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма с учетом механизмов их формирования. Классическим механизмом развития этих аритмий является re-entry, хотя известны и другие механизмы - ранней и поздней (задержанной) постдеполяризации [1, 2]. Выявление механизмов развития аритмий возможно в эксперименте, а в клинической практике только при операциях на открытом сердце с использованием инвазивных методов картирования распространения возбуждения по миокарду [3-5]. В литературе нами не было найдено сообщений об определении этих механизмов с помощью неинвазивных методов, а также об оценке эффективности антиаритмической терапии в зависимости от выявленных механизмов. Цель исследования состояла в изучении возможности определения электрофизиологических механизмов развития аритмий с помощью неинвазивных методов, а также в оценке эффективности терапии в зависимости от выявленных механизмов.

Материал и методы

Экспериментальное исследование. Опыты проведены на 24 беспородных собаках массой 5,5-12,3 кг (в среднем 8,57 0,1 кг). Под гексеналовым наркозом был снят перикард.

Для определения критериев, позволяющих выявить механизмы развития экспериментальных аритмий (ранней и задержанной постдеполяризации, re-entry), нарушения ритма моделировались у собак на открытом сердце путем аппликации активного агента на миокард предсердий (аконитиновая, перекисная, строфантиновая аритмии). У этих животных проводилось картирование проведения возбуждения по миокарду прямым методом путем фиксации 5 электродов на эпикардиальную поверхность сердечной мышцы: один - в области верхушки правого предсердия, по одному- в области верхушки, передней, задней и нижнебоковой стенок левого предсердия соответственно. Регистрация электрограммы предсердий осуществлялась на 6-канальном электрокардиографе ЭКНТ-06 на бумаге с прямоугольной сеткой координат со скоростью 100 и 250 мм/с. Одновременно осуществлялось эхокардиографическое исследование в B- и M-режимах в реальном масштабе времени с помощью эхокардиографа SIM-5000 (Италия) с одновременной регистрацией ЭКГ с эпикардиальной поверхности правого предсердия. Область лоцируемого миокарда в M-режиме при эхокардиографическом исследовании соответствовала расположению электродов на эпикардиальной поверхности предсердий.

Выбор экспериментальных аритмий производился с учетом электрофизиологических механизмов, участвующих в их формировании. Аритмия с механизмом ранней постдеполяризации моделировалась по общепринятой методике с помощью аконитина, задержанной постдеполяризации - строфантина, хлорида бария, хлорида кальция, re-entry - перекиси водорода [6-8].

Аритмии моделировались у животных путем аппликации вещества на миокард в области верхушки левого предсердия: у 8 животных - аппликации 0,05% раствора строфантина, у 6 - 0,02% раствора аконитина, у 10 - 0,06% раствора перекиси водорода. Моделирование нарушений ритма на предсердиях обусловлено меньшей толщиной миокарда в сравнении с желудочками, что позволяет достаточно точно оценить механическое сокращение сердечной мышцы предсердий, в том числе с помощью эхокардиографии, при развитии аритмий [7-9].

Клиническое исследование. Под наблюдением находились 84 больных ИБС с желудочковыми аритмиями. У 43 (51,19%) больных была выявлена прогрессирующая стенокардия, у 10 (11,19%) - впервые возникшая стенокардия, у 10 (11,19%) - стабильная стенокардия, у 17 (20,24%) больных основным проявлением ИБС была желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). У 38 (45,24%) больных установлена гипертоническая болезнь, 38 (45,24%) ранее перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда. У 46 (54,76%) больных отмечалась ЖЭ II-III класса, у 38 (45,24%) - IV-V класса по классификации Лауна, в том числе у 6 (25,00%) из них наблюдалась ЖЭ с участками желудочковой тахикардии (ЖТ) длительностью 1-10 с.

Всем пациентам, помимо общеклинического обследования, проводились суточное мониторирование ЭКГ с помощью системы "Кардиотехника-4000" (АОЗТ ИНКАРТ НИИ кардиологии Минздрава России, Санкт-Петербург), исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики с помощью эхокардиографа SIM-5000 по общепринятой методике [9]. Расчет параметров гемодинамики описан ранее [10].

Всем больным проводилась антиангинальная терапия: нитраты пролонгированного действия, пациентам с нестабильной стенокардией - инфузии поляризующей смеси с нитроглицерином, а также антиагреганты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен, эднит, энап). Антиаритмическая терапия назначалась параллельно с антиангинальным лечением, причем преимущественно больным с нестабильной стенокардией, для которых желудочковые аритмии являются независимыми показателями (маркерами) повышенного риска внезапной смерти [1, 2, 11]. Антиаритмические препараты выбирались с учетом наибольшего антиаритмического и наименьшего аритмогенного эффектов [2, 11, 12].

Для устранения ЖЭ вначале применяли препараты II или IV класса, оказывающие как антиишемическое, так и антиаритмическое действие: анаприлин в дозе 60-120 мг/сут, атенолол в дозе 100-150 мг/сут, дилтиазем в дозе 180-240 мг/сут, верапамил в дозе 160-240 мг/сут, при их неэффективности использовали антиаритмические средства III класса: соталол в дозе 120-240 мг/сут и в последнюю очередь кордарон в дозе 600 - 800 мг/сут. Только при отсутствии эффекта при использовании препаратов II, III и IV классов назначали комбинацию кордарона с препаратами I класса (этмозин, этацизин, мекситил и т.д.). Дозы используемых препаратов не превышали высших разовых [11]. Длительность применения антиаритмических средств составила 4-5 дней, кордарона - 8 -10 дней. Для исключения аритмогенного действия препаратов всем больным при назначении антиаритмических средств, особенно препаратов класса IC, в начале их приема и в дальнейшем не реже 1 раза в 3-4 дня на протяжении 7-14 дней проводилось суточное мониторирование ЭКГ [13]. Критериями положительного эффекта препаратов явились уменьшение числа ЖЭ на 75% и более в сравнении с их исходной частотой, а также устранение "пробежек" ЖТ по данным суточного мониторирования ЭКГ [1, 2, 11]. Длительность наблюдения за обследованными больными составила от 1 года до 6 лет. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием критериев t Стьюдента, X2 с помощью стандартных пакетов программ Statistica, версия 5.773.

Результаты исследования

Экспериментальное исследование. С помощью неинвазивного метода были выделены критерии, позволяющие определить только экстрасистолию с механизмом задержанной постдеполяризации и re-entry. Критерием развития экстрасистолии с механизмом задержанной постдеполяризации явилось наличие трех волн механического сокращения в области аппликации провоцирующего агента и двух - на остальных участках, а re-entry- двух волн в области воздействия вещества и в других отделах миокарда. Признаков, характерных для пароксизмальных аритмий, а также для аритмий, обусловленных механизмом ранней постдеполяризации, не было обнаружено.

Развитию аритмий, в том числе пароксизмальных, обусловленных механизмами задержанной постдеполяризации и re-entry, предшествует появление ретроградного распространения возбуждения по сердечной мышце за счет замедления проведения в области аппликации провоцирующего агента. В зоне его воздействия при аритмиях с механизмом задержанной постдеполяризации после появления зубца P синусового ритма и развития сокращения миокарда предсердий наблюдалось повторное механическое сокращение сердечной мышцы, соответствовавшее появлению экстрасистолии, причем сокращение в области нанесения агента появлялось раньше, чем на остальных участках миокарда. Затем в этой зоне появлялась третья волна сокращения, соответствовавшая возвращению возбуждения миокарда к своему источнику. Развитию экстрасистолии с механизмом re-entry предшествовало прогрессирующее замедление проведения импульса в зоне нанесения агента и при его увеличении, превышавшем рефрактерный период окружающего миокарда; возбуждение распространялось на остальные участки предсердий. Появление этой экстрасистолии начиналось с механического сокращения миокарда с дальнейшим распространением на остальные участки сердечной мышцы и возвращением к своему источнику с последующим появлением второй волны сокращения. При более медленном распространении возбуждения вторая волна сокращения вновь возбуждала окружающий миокард, вышедший из состояния рефрактерности, приводя к рециркуляции волны возбуждения и соответственно к развитию тахикардии. Для иллюстрации приводим пример ЭКГ-картирования проведения по миокарду после аппликации перекиси кислорода: формирование наджелудочковой экстрасистолии (рис.1), ЭхоКГ в B- и M-режимах при локации в области нанесения вещества (рис.2) и аппликацию ее контуров со схемой распространения возбуждения (рис.3).

Рис. 1. ЭКГ-картирование проведения импульса по миокарду после аппликации перекиси кислорода.

Формирование экстрасистолии; стрелка со сплошной линией - антеградное проведение, с пунктирной - ретроградное проведение. 1- фиксация электрода в области верхушки правого предсердия; 2 - верхушка левого предсердия; 3 и 4 - передняя и задняя стенки левого предсердия соответственно; 5 - задненижнебоковые отделы левого предсердия.

Рис. 2. ЭхоКГ в M-режиме в области электрода 2 при формировании экстрасистолии с механизмом re-entry.

Время распространения возбуждения при ЭКГ-картировании соответствует интервалу Рэкгэхо ЭхоКГ в этой точке. Стрелкой указана сопряженность электрического возбуждения и механического сокращения.

Рис. 3. Схема распространения сокращения миокарда по данным эхокардиографического исследования при развитии аритмии с механизмом re-entry (экстрасистолия).

1 - ЭКГ; 2 - схематическое изображение мембранного по-тенциала; 3 - миокард в области нанесения вещества.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования