Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Кардиология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
Начальный опыт хирургического лечения постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки

А. А. Михеев, В. Е. Залесов, Д. Л. Кранин, Н. А. Карпун, А. И. Гридасов, И. В. Кожемяка, В. В. Кучеров, Н. В. Корнеев, Н. Ю. Чернов, А. Б. Пестова

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва


Приводится первый опыт использования нестандартных методов хирургического лечения пациентов с постинфарктными разрывами межжелудочковой перегородки сердца, что позволило обеспечить эффективную профилактику реканализации, избежать повреждения проводящей системы сердца, интра- и послеоперационных кровотечений.

Ключевые слова: аневризма, межжелудочковая перегородка, разрыв.

Постинфарктные разрывы (дефекты) межжелудочковой перегородки встречаются у 1-2% больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда [1, 2]. В большинстве случаев разрыв межжелудочковой перегородки на острой стадии инфаркта миокарда является смертельным осложнением [3]. У выживших пациентов постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности, обусловленной значительным сбросом крови слева направо на уровне желудочков сердца, приводящим к перегрузке миокарда [4]. Прогрессированию сердечной недостаточности во многом способствуют нарушения внутрисердечной гемодинамики, связанные с патологическим изменением геометрии желудочка сердца вследствие имеющейся у большинства таких пациентов постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца.

Единственным эффективным методом лечения пациентов с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки является хирургическая операция, заключающаяся в закрытии образовавшегося межжелудочкового дефекта путем ушивания на прокладках или пластики синтетической заплатой [5-7]. Одномоментно с коррекцией дефекта производится резекция постинфарктной аневризмы. При этом манипуляции на краях дефекта осуществляются из полости аневризмы. Госпитальная послеоперационная летальность составляет 15-50% [8].

Одной из основных проблем коррекции постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки сердца независимо от сроков выполнения операции с момента разрыва является реканализация, возникающая вследствие прорезывания швов, так как в отличие от врожденного дефекта межжелудочковой перегородки постинфарктный дефект не имеет плотного фиброзного края (миомаляция). Особую сложность представляют случаи возникновения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки без образования постинфарктной аневризмы левого желудочка, когда для закрытия разрыва необходимо широко вскрыть левый желудочек сердца, что может сопровождаться прорезыванием швов, проведенных через неповрежденный миокард, и вызвать массивное интра- и послеоперационное кровотечение, а также способствовать значительной ишемии миокарда и возникновению аритмий из-за сжатия большой массы миокарда швами. Кроме того, у больных с большими размерами постинфарктного дефекта имеется угроза повреждения элементов проводящей системы сердца при прошивании краев дефекта.

Целью данной работы явилось обеспечение эффективной профилактики реканализации постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки сердца, повреждения элементов проводящей системы сердца, интра- и послеоперационных кровотечений путем использования нестандартных методов их коррекции.

Материал и методы

Обследованы и оперированы 2 больных ИБС с постинфарктными разрывами межжелудочковой перегородки сердца различной локализации (мужчины 51 года и 75 лет). Оба пациента перенесли обширные трансмуральные инфаркты миокарда переднеперегородочно-верхушечной локализации. У одного больного инфаркт миокарда, осложнившийся разрывом межжелудочковой перегородки, был первичным, у другого - по-вторным. У пациента 75 лет разрыв локализовался в центральной части межжелудочковой перегородки, а у пациента 51 года - в апикальной части межжелудочковой перегородки. Оба дефекта имели овальные очертания, неровные контуры: размер дефектов составил 1,0 см. Фиброзных изменений на краях разрывов не было. Постинфарктные аневризмы левого желудочка сердца имелись у обоих обследованных. Они были оперированы через 9 и 12 мес после возникновения разрыва межжелудочковой перегородки. Операции были выполнены из трансстернального доступа, в условиях искусственного кровообращения, холодовой кардиоплегии и общей гипотермии до 32њС. Продолжительность пережатия восходящей аорты составила 38 и 57 мин соответственно, общая продолжительность искусственного кровообращения - 66 и 93 мин соответственно. У пациента Н., 51 года, у которого разрыв локализовался в апикальной части межжелудочковой перегородки и имелась передневерхушечная постинфарктная аневризма левого желудочка, были произведены ампутация верхушки сердца (со вскрытием полости правого желудочка) с удалением с ампутированной частью разрыва и резекция передней стенки левого желудочка в зоне аневризмы без пластики разрыва, которую предполагает метод Dagget.

У пациента Т., 75 лет, закрытие разрыва межжелудочковой перегородки осуществлено посредством интравентрикулярной пластики межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка заплатой из свободного лоскута аутоперикарда размером 5Х5см по методу V. Dor-II в модификации A. Jatene.

Результаты и обсуждение

Основными жалобами обследованных больных были выраженная инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке (медленная ходьба до 100 м), сердцебиение, отеки стоп и голеней; у пациента 75 лет имела место также стенокардия III функционального класса по Канадской классификации кардиологов.

На ЭКГ до операции у обоих пациентов были признаки перегрузки правых отделов сердца - высокие остроконечные зубцы P во II-III стандартном отве-дении, отрицательный зубец P в отведении aVL, соотношение зубцов RV6/SV6<2,0, у пациента 75 лет - полная блокада правой ножки пучка Гиса и признаки хронической постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца - подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии на 2-3 мм в отведениях V 3-6.

Рентгенологически в обоих случаях выявлены увеличение правого желудочка и значительное увеличение размеров левого желудочка сердца с признаками постинфарктной аневризмы.

У пациента 51 года до операции во время чреспищеводной электростимуляции сердца при частоте стимуляции 140 в минуту на ЭКГ возникла депрессия сегмента ST ишемического типа в отведениях на 2 V2-4 мм, в отведении на 3 мм. При эхокардиографии на V3 уровне апикальной части межжелудочковой перегородки выявлен сброс крови слева направо через дефект размером около 1,0Х0,7 см в виде турбулентного потока со скоростью 1,2 м/с. Отмечались гипо- и акинезия межжелудочковой перегородки, задней стенки, апикальной части передней и боковой стенок левого желудочка, акинезия верхушки сердца. Имелось истончение миокарда (до 4 мм) в области верхушки. Фракция выброса 33%, систолодиастолическое укорочение 16%. При коронарной ангиографии выявлена протяженная окклюзия передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви, правой коронарной артерии, при левой вентрикулографии - постинфарктная аневризма левого желудочка с поражением передней, боковой и верхушечной областей. На уровне апикальной части межжелудочковой перегородки происходил сброс контрастного вещества в правый желудочек (рис.1).

Рис. 1. Левая вентрикулограмма пациента Н. до операции.

Объяснение в тексте.

При контрольной эхокардиографии, выполненной через 14 сут после операции, сброс крови на уровне межжелудочковой перегородки отсутствовал, наблюдалось уменьшение размеров левого желудочка. Фракция выброса 34%, систолодиастолическое укорочение 17%. При контрольной левой вентрикулографии отмечено отсутствие сброса контрастного вещества в правый желудочек, уменьшение объема левого желудочка (рис.2).

Рис. 2. Левая вентрикулограмма пациента Н. через 14 сут после операции.

Объяснение в тексте.

У пациента Т., 75 лет, до операции при эхокардиографии выявлены дилатация левого желудочка (11,0Х4,8см в базальном отделе и 6 см в апикальном), дискинезия верхушки и апикальных сегментов левого желудочка, акинезия межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка, в апикальном сегменте передней части межжелудочковой перегородки - диастолическая деформация контура и дефект межжелудочковой перегородки размером около 1,4Х1,0 см с левоправым сбросом, признаки расслоения межжелудочковой перегородки в средних и базальных отделах. Систолический транссептальный градиент на уровне дефекта 60 мм рт.ст., конечный диастолический объем 289 мл, конечный систолический объем 201 мл, фракция выброса 30%, систолодиастолическое укорочение 15%. При левой вентрикулографии установлены сброс контрастного вещества слева направо через дефект межжелудочковой перегородки, аневризма левого желудочка сердца.

После операции жалобы на одышку, боли в области сердца, сердцебиение исчезли. Аускультативно систолический шум над областью сердца не выслушивался. ЭКГ без существенной динамики. При контрольной эхокардиографии, выполненной на 6-е сутки после операции, размер левого предсердия составил 4,4 см, левого желудочка - 8,5Х5,6 см, конечный диастолический объем - 272 мл, конечный систолический объем - 167 мл, ударный объем - 106 мл, минутный объем - 7,8 л, сердечный индекс - 4,6 л/м/м2, фракция выброса - 39%, систолодиастолическое укорочение - 19%. Сброса крови на уровне межжелудочковой перегородки не отмечено. Заплата из аутоперикарда расправлена, хорошо визуализируется.

Использованные нестандартные методы коррекции постинфарктных разрывов у оперированных пациентов позволили обеспечить надежную профилактику реканализации, повреждения элементов проводящей системы сердца, интра- и послеоперационных кровотечений.

Выводы

1. При апикальной локализации постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки методом выбора может быть ампутация верхушки сердца.

2. При коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки возможно эффективное использование интравентрикулярной пластики левого желудочка сердца по Дору.

Кардиология, N 1-2000, стр. 48-50

Литература

1. Held A.C., Cole P.L., Lipton B. et al. Rupture of the interven-tricular septum complicating acute myocardial infarction: A multicenter analysis of clinical findings and outcome. Am Heart J 1988;116:1330.

2. Reeder G.S. Identification and treatment of complication of myocardial infarction. Lancet 1995;70:880.

3. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. 2-е изд. М:Медицина 1981;112-114.

4. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М:Медицина 1981;85.

5. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство: Пер. с англ. М:Практика 1994;124-128.

6. Dagget W., Guyton R., Mundth E. et al. Surgery for postmyocar-dial infarct ventricular septal defect. Ann Surg 1977;186:260- 267.

7. Dagget W. Surgical technique for early repair of posterior ventricular septal rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84:306-312.

8. Бураковский В.И., Работников В.С., Иоселиани Д.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. М:Медицина 1989;5:583.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования