Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функций неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке

И. В. Першуков, А. Н. Самко, Н. А. Павлов, И. В. Левицкий, Е. В. Саютина, Г. Н. Соболева, Ю. А. Карпов

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава Российской Федерации, Москва


Изучены эндотелиальная и эндотелийнезависимая функции интактных и гемодинамически незначимо (до 50% диаметра) стенозированных коронарных артерий. Обследованы 24 пациента. Для оценки эндотелиальной функции в левую коронарную артерию вводился в последовательно возраставших концентрациях (0,25, 2,5, 25 мкг/мин) ацетилхолин в течение 2 мин с контрастированием сосуда после каждой дозы. Критерием досрочного прекращения инфузии служил болевой приступ в грудной клетке с изменениями на ЭКГ. Эндотелийнезависимая функция коронарных артерий оценивалась при интракоронарном введении нитроглицерина в дозе 250 мкг в течение 20 с. Количественный коронарный анализ производился в проксимальном и среднем сегментах передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Реакция сосуда учитывалась при изменении его диаметра на 0,2 мм и более. По результатам коронарографии больные были разделены на 2 группы: 1-я - с неизмененными коронарными артериями (16 пациентов), 2-я - с гемодинамически незначимо стенозированными коронарными артериями (8 пациентов). При регрессионном анализе реакций коронарных артерий на ацетилхолин выявлена исходно сниженная функция эндотелия во 2-й группе, которая при увеличении дозы ацетилхолина проявлялась более ранней констрикцией артерии. Достоверными оказались различия в реакциях сосудов в 1-й и 2-й группах на инфузию ацетилхолина в дозе 2,5 мкг/мин. Различия между 1-й и 2-й группой оказались достоверными также при инфузии нитроглицерина (p меньше 0,05), Дилатация артерий во 2-й группе была значимо меньше. Факторный анализ, примененный для выявления роли факторов риска развития ишемической болезни сердца в дисфункции коронарных артерий, подтвердил связь возраста, курения, высоких уровней общего холестерина и триглицеридов с изменениями нормальных реакций коронарных артерий и показал различную значимость каждого признака в дисфункции сосудов.

Ключевые слова: ацетилхолин, нитроглицерин, дисфункция эндотелия, факторы риска развития ишемической болезни сердца, факторный анализ.

У 10-30% пациентов с болевым синдромом в грудной клетке, по данным ангиографии, коронарные артерии (КА) не изменены [1]. О снижении резерва коронарного кровотока (коронарный резерв) у пациентов с неизмененными КА впервые было сообщено D. Opherk и соавт. [2] и в дальнейшем подтверждено другими исследователями с помощью различных методик [3-5]. Одной из возможных причин снижения коронарного резерва может быть нарушение функционального состояния эндотелия КА.

Цель настоящего исследования состояла в изучении реакции КА в ответ на внутрикоронарное введение ацетилхолина и нитроглицерина у больных с ангиографически неизмененными КА или с гемодинамически незначимыми их сужениями (до 50% диаметра) и выявлении факторов, влияющих на изменения этих реакций.

Материал и методы

В исследование вошли 24 пациента (17 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 25 до 65 лет (в среднем 45,9 9,7 года). Причиной поступления больных в клинику служил болевой синдром в грудной клетке. Все больные имели один или несколько факторов риска (ФР) развития ИБС: возраст старше 40 лет у мужчин; наступление менопаузы у женщин; повышение АД более 140/80 мм рт.ст.; курение на момент обследования или в анамнезе; уровень общего холестерина (ХС) более 6,19 ммоль/л; уровень триглицеридов (ТГ) более 2,3 ммоль/л; уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ме-нее 0,90 ммоль/л.

Больные с гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями клапанов сердца, васкулитами, эндокринной патологией, почечной и печеночной недостаточностью в исследование не включались.

Все больные давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, которое включало клиническое обследование, тест с физической нагрузкой на велоэргометре (ВЭМ), эхокардиографию, коронарную ангиографию (КАГ) с интракоронарным введением ацетилхолина и нитроглицерина. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава Российской Федерации.

КАГ после проведения всего комплекса неинвазивного обследования выполнялась пациентам с дифференциально-диагностической целью. За 48 ч до исследования отменяли бета-блокаторы, за 24 ч - нитраты и антагонисты Ca2+. КАГ проводилась по методике M. Judkins диагностическими катетерами 7F (USCI, Cordis). Контрастное вещество (ультравист - 370, омнипак - 350) вводили от руки в количестве от 3 до 7 мл на каждую инъекцию в КА. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла. Съемка КА производилась с частотой 25 кадров в секунду на дигитальную установку HICOR (фирма "Siemens", Германия). При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного анализа HICOR и ANCOR (фирма "Siemens", Германия).

Метод внутрикоронарного введения ацетилхолина и нитроглицерина. После выполнения стандартной КАГ при отсутствии противопоказаний (стенозы основного ствола левой КА - ЛКА - любой степени и сужения КА более 50% просвета) выполнялся тест с ацетилхолином. Перед тестом в полость правого желудочка устанавливался электрод-катетер для эндокардиальной стимуляции. Ацетилхолин в дозе 0,25 мкг в 10 мл физиологического раствора вводился в течение 2 мин через диагностический катетер Judkins Left 7F, установленный в устье ствола ЛКА. Таким образом, интракоронарно достигалась конечная концентрация ацетилхолина 5ћ10-7М. Сразу после окончания инфузии ацетилхолина, т.е. при максимальном его действии, выполнялась съемка КА. Введение ацетилхолина повторялось в дозах 2,5 и 25 мкг, при этом в ЛКА достигались концентрации соответственно 5ћ10-6 и 5ћ10-5 М. Каждая инфузия сопровождалась последующей съемкой ЛКА. Ангиография при фармакологических пробах производилась в одной и той же проекции, в одном положении электронно-оптического преобразователя и пациента. Во время теста регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях на аппарате "Cathcor" (фирма "Siemens-Elema", Германия-Швеция), контролировались самочувствие больного и АД в аорте до и после каждой инфузии. При появлении ишемических изменений на ЭКГ, снижении АД, брадикардии менее 50 в минуту, возникновении дискомфорта за грудиной или типичного болевого приступа инфузия прекращалась и выполнялась съемка КА.

После проведения пробы с ацетилхолином через тот же коронарный катетер в ствол ЛКА вводился нитроглицерин в дозе 250 мкг в 5 мл физиологического раствора в течение 5 с и через 30 с производилась съемка КА.

Оценка реакции коронарных артерий на фармако-логические пробы. Реакции КА на ацетилхолин и нитроглицерин оценивались с помощью программы количественного коронарного анализа ANCOR на персональном компьютере "Siemens-Nixdorf" (Германия). Ангиограммы анализировались на аппарате HICOR, на каждой ангиограмме выбирался кадр с наиболее полным заполнением КА контрастным веществом в конце диастолы сердца. С аппарата HICOR дигитальное изображение переносилось в программу ANCOR. При анализе коронарограмм производилась калибровка по диаметру диагностического катететра Judkins Left 7F (2,33 мм), служившего эталоном для измерений. После калибровки проводились автоматические измерения диаметра передней нисходящей артерии (ПНА) в проксимальном и среднем сегментах [6]. Диаметр каждого сегмента на исходной коронарограмме принимался за 100%. При сравнении диаметра каждого сегмента после фармакологической пробы с исходным диаметром учитывались только изменения, равные или большие 0,2 мм [7].

Статистические методы. Значения по группам представлены как среднее стандартное отклонение. Связь реакции КА на ацетилхолин и на нитроглицерин с различными показателями изучалась с использованием корреляционного и регрессионного анализа [8] (программа Statistica for Windows, Release 5.0, StatSoft Inc.). Динамика реакций КА на ацетилхолин оценивалась логарифмической регрессионной моделью, рассчитанной по обобщенному методу наименьших квадратов [8]. Для выявления показателей, независимо связанных с реакцией на ацетилхолин и реакцией на нитроглицерин, проводился факторный анализ [9] (Statistica 5.0). Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения p<0,05.

Результаты исследования

По данным КАГ, неизмененные (интактные) левая и правая КА (ИКА) выявлены у 16 пациентов. Они составили 1-ю группу (группу с ИКА). Во 2-ю группу с малоизмененными КА (МКА - стенозы до 50% просвета КА) были включены 8 пациентов. При проведении пробы с ацетилхолином у 10 пациентов наблюдалась кратковременная брадикардия (до 5 с) в среднем до 42 в минуту, других изменений гемодинамики не было отмечено. У одного пациента брадикардия возникла при введении ацетилхолина в концентрации 5ћ10-7М, у другого - при введении ацетилхолина в концентрации 5ћ10-6М. Остальные 8 больных реагировали на инфузию ацетилхолина в концентрации 5ћ10-5М. Из указанных выше 10 пациентов у 8 отмечались кратковременный дискомфорт или боль в грудной клетке, сопровождавшиеся депрессией сегмента ST в стандартных и грудных отведениях до 1-2 мм.

При проведении теста с нитроглицерином у 16 пациентов отмечалось снижение АД: систолического - на 28 12 мм рт.ст., диастолического - на 17 9 мм рт.ст.

При анализе коронарограмм в 1-й и 2-й группах были выявлены нарушения функции КА, которые представлены в табл. 1.

В 1-й группе одной пациентке из-за выраженной констрикции КА на концентрацию ацетилхолина 5ћ10-7М в других дозах он не вводился (рис.1). Не вводился также ацетилхолин в концентрации 5ћ10-5 М одному пациенту во 2-й группе из-за констрикции КА с брадикардией в ответ на его концентрацию 5ћ10-6 М.

При сравнении нарушений тонуса КА (см. табл.1) во время фармакологических тестов достоверными оказались различия в 1-й (46,7%) и 2-й (75%) группах при введении ацетилхолина в дозе 2,5 мкг/мин (концентрация 5ћ10-6 М).

Средние значения изменений диаметра (ИД, %) в проксимальном и среднем сегментах ПНА и их стандартные отклонения в 1-й и 2-й группах представлены на рис.2. ИД ПНА по сравнению с исходным были достоверными при инфузии ацетилхолина в концентрации 5ћ10-7 М и при инфузии нитроглицерина (p<0,05). Различия между 1-й и 2-й группой оказались достоверными только при инфузии нитроглицерина (p<0,05), дилатация КА во 2-й группе была значимо меньше.

При регрессионном анализе зависимости ИД ПНА от дозы вводимого ацетилхолина были получены следующие уравнения: для 1-й группы:ИД=12,9-11,7ћlg (Ацх), для 2-й группы:ИД=9,53-12,7ћlg (Ацх), где ИД - это средний процент изменения диаметра КА; Ацх - доза вводимого ацетилхолина (в мкг/мин).

Взаимосвязь ФР развития ИБС, данных неинва-зивного обследования и результатов фармакологических тестов при коронарографии рассматривалась в качестве математической модели. Для выявления возмож-ного влияния ФР и данных неинвазивного обследования на реакции КА при инфузии ацетилхолина и нитроглицерина был использован метод факторного анализа, материалом для которого служила корреляционная матрица (табл.2).

Положительная корреляционная связь отмечена между степенью поражения КА и общим количеством ФР и отдельно курением. Аналогичная тенденция наблюдалась для показателей ВЭМ-теста, пола и курения. Тесная положительная связь выявлена между уровнем общего ХС и содержанием ТГ. Коррелировали между собой реакции КА на ацетилхолин с полом пациентов, степенью поражения КА, общим числом ФР и брадикардией при инфузии ацетилхолина, а также реакции КА на нитроглицерин с общим количеством ФР.

Указанная матрица затем была использована для факторного анализа; после ее перестройки были получены главные компоненты, отражающие все взаимосвязи в системе переменных.

Таблица 1. Данные клинического обследования больных и результаты интракоронарных тестов
Группа обследованных Возраст, годы АГ Kурильщики Наследственность ХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л Число факторов риска Мощность нагрузки при ВЭМ, Вт
1-я - ИKА (n=16) 36,4 9,6 6 4 9 5,50 0,47 1,38 0,29 1,31 0,22 2,8 1,6 141,7 35,4
2-я - МKА (n=8) 48,8 5,9 5 6 6 7,10 1,17 1,97 1,08 1,33 0,34 4,3 1,5 109,4 42,1
Всего (n=24) 43,0 9,9 11 10 15 6,25 1,18 1,66 0,80 1,32 0,26 3,3 1,7 126,5 41,0

Продолжение табл. 1
Группа обследованных Нарушение дилатации ПНА на ацетилхолин 0,25 мкг/мин, % Нарушение реакции ПНА на ацетилхолин % 2,5 мкг/мин, % Нарушение реакции ПНА на нитроглицерин 250 мкг, % Брадикардия при инфузии ацетилхолина, % Депрессия сегмента ST на ЭKГ при инфузии ацетилхолина, %
1-я - ИKА (n=16) 37,5 46,7* (n=15) 31,3 31,3 25,0
2-я - МKА (n=8) 37,5 75,0 50,0 62,5 50,0
Всего (n=24) 37,5 56,5 (n=23) 37,5 41,7 33,3

Примечание. Данные представлены как среднее стандартное отклонение. В случае отличия количества анализируемых боль-ных от количества пациентов в группе анализируемое значение больных приведено отдельно в скобках. ИКА - интактные коронарные артерии; МКА - малоизмененные (до 50% диаметра) коронарные артерии; ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия; АГ - артериальная гипертония; ХС - холестерин; ТГ - триглицериды; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ВЭМ - велоэргометрический нагрузочный тест. Процент реакций означает долю прореагировавших данным образом больных к общему числу больных в группе; * - p<0,05 в сравнении с показателем 2-й группы.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования