Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Урология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
Достижения и перспективы развития детской нейроурологии

Е.Л. Вишневский


(Окончание)

В начало...

Принципиально новые данные были получены в отношении патогенеза неполного опорожнения мочевого пузыря. Обычно его эвакуаторную недостаточность связывают с нарушением сегментарной парасимпатической иннервации детрузора (арефлекторный или гипорефлекторный мочевой пузырь). Данное объяснение имеет под собой почву, но реально истинная денервация детрузора встречается далеко не у всех больных.

Включение в программу обследования детей с миелодисплазией рентгенодинамических методов исследования тазовых органов в боковой проекции- цистоуретровагинопроктодефекография у девочек и цистоуретропроктодефекография у мальчиков - позволило установить, что неполное опорожнение мочевого пузыря может явиться следствием цистоцелесмещения вниз мочепузырного треугольника и дислокационной обструкции уретры во время мочеиспускания или его имитации. Это патологическое состояние подробно описано у женщин как следствие слабости мышц тазового дна и/или связочного аппарата тазовых органов. По клинике, патогенезу, рентгенологическим находкам у детей картина цистоцеле аналогична. Различия заключены лишь в причине. Если у женщин указанные изменения связаны с осложненными родами или процессом старения, то у детей в основном с пороками развития спинного мозга, сопровождающимися дефицитом сегментарной соматической иннервации мышц тазового дна.

Цистоцеле было диагностировано у 16 из 32 обследованных детей с миелодисплазией. Эффективный объем мочевого пузыря не превышал 100 мл, количество остаточной мочи у них колебалось от 130 до 300 мл, что указывало на тяжелую эвакуаторную недостаточность нижнего отдела мочевого тракта.

Лечение цистоцеле у детей не разработано. На данном этапе нами используется опыт урогинекологии; 3 девочкам проведена передняя кольпорафия с хорошим функциональным результатом - восстановлением мочеиспускания. Однако трансвагинальные операции возможны лишь после 10-летнего возраста, а для детей младших возрастных групп требуется разработка альтернативных операций. Практически не ясны возможности устранения цистоцеле у мальчиков.

По нашему мнению, ранее широко пропагандируемая денервационная концепция развития урологических осложнений <порок развития или заболевание нервной системы приводит к денервации мочевого пузыря, что в свою очередь приводит к расстройствам мочеиспускания и уродинамики> охватывает лишь часть проблемы и ограничивает урологическую помощь рамками паллиативных методов лечения. Дальнейшее изучение патогенеза нейрогенного мочевого пузыря, выявление его новых патогенетических звеньев, как это показано для мышц тазового дна, вселяет оптимизм в отношении перспектив радикального избавления (хирургическими методами) части детей с миелодисплазией от недержания или задержки мочи и сопутствующих им осложнений (пиелонефрит, мегауретер, хроническая почечная недостаточность).

Эписпадия. Устранение недержания мочи - главная проблема хирургического лечения данного порока развития мочеиспускательного канала, наружных половых органов и мочевого пузыря. На протяжении многих десятилетий усилия хирургов сводились к одной фундаментальной идее - разработать оптимальный метод операции. Такой подход был продиктован объективными причинами. Из-за редкости порока ни один из авторов не располагал достаточным числом наблюдений, чтобы составить полную картину об эписпадии, выявить все возможные ее формы и на определенном этапе признать, что возможности хирургической тактики, ориентированной на использование только одного метода операции, не безграничны и, следовательно, на окончательное решение проблемы здесь рассчитывать не приходится.

Концентрация достаточно большого числа (32) детей с эписпадией в Центре патологии мочеиспускания, применение расширенной программы обследования нижнего отдела мочевого тракта, по результатам которой можно было бы судить о функциональном состоянии всех анатомических образований, участвующих в удержании мочи (детрузор, гладкомышечный и поперечно-полосатый мышечный сфинктеры, тазовое дно), показало, что у половины больных эписпадия сочетается с миелодисплазией, и в этих случаях недостаточность гладкомышечного сфинктера сочетается со слабостью наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна. Диагностическая программа включала клиническую оценку мочеиспускания по таблицам; определение характера недержания мочи (императивное, стрессовое, тотальное, комбинированное); ретроградную цистометрию в положениях пациента стоя и лежа, фармакоцистометрию с атропином, пикамилоном; профилометрию уретры, кашлевую профилометрическую пробу; исследования иннервации мышц тазового дна методом сакральных вызванных потенциалов.

Полученные данные положены в основу дифференцированной тактики лечения недержания мочи при тотальной эписпадии. У всех детей с нестабильным мочевым пузырем перед операцией проведено консервативное лечение, направленное на восстановление пузырного рефлекса и адаптационной способности детрузора. При недостаточности внутреннего уретрального сфинктера операцией выбора была сфинктеропластика по В.М. Державину; при вовлечении в патологический процесс обоих сфинктеров - пластика внутреннего сфинктера по В.М. Державину в комбинации с петлевой операцией, и лишь при стрессовом недержании мочи (поражение поперечно-полосатого мышечного сфинктера и мышц тазового дна) - петлевая операция.

Дифференцированная тактика лечения позволила добиться полного восстановления функции мочевого пузыря, устранения недержания мочи в 98% случаев и, что особенно важно, при этом практически полностью исчезла необходимость в проведении повторных операций.

Программное обеспечение в нейроурологии. Согласно действующему приказу Минздрава РФ N 117 от 04.07.91, большинство детей с расстройствами мочеиспускания признаются инвалидами.

К особенностям ведения детей-инвалидов в урологии относятся исключительная сложность диагностики урологических заболеваний при первичном обращении, необходимость применения расширенных (нестандартных) программ обследования, длительность (на протяжении многих лет) лечения больного с обязательным периодическим контролем за его эффективностью. Со временем (при поступлении больного в урологическое или нейроурологическое отделение 3-4-5 раз и более) накапливается обширная медицинская информация, которую очень трудно использовать в полном объеме для оценки эффективности лечения, динамики и прогноза заболевания.

Отдел урологии и хирургической нефрологии по заданию Управления охраны здоровья матерей и детей Минздрава РФ подготовил компьютерную программу-справочник ОМЕGА для:

- объективной диагностики патологического процесса в мочевой системе;

- накопления, хранения полученных данных и сопоставления их с результатами повторных обследований с тем, чтобы иметь возможность оценить динамику заболевания и при необходимости оперативно изменить индивидуальную тактику лечения;

- снижения инвалидизации у детей с врожденными пороками развития почек, мочеточников и недержанием мочи за счет информатизации диагностического процесса, возможности наблюдения за больным в динамике и своевременного изменения плана лечения;

- уменьшения сроков пребывания больного в стационаре, вследствие обоснованного сокращения диагностической программы при повторных поступлениях.

Оценка мочевой системы у ребенка осуществляется по сумме признаков, свидетельствующих о следующих состояниях: норма - нарушение - динамика. В контексте оценки здоровья, <нарушение> (согласно международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности) - это любая потеря или аномалия психологической, физиологической или анатомической структуры или функции. В этой связи объективный контроль за динамикой нарушений следует считать важной задачей ведения детей-инвалидов, в том числе с врожденными пороками развития почек, мочевых путей и недержанием мочи. Все симптомы (признаки) баллированы, и динамику имеющихся у ребенка нарушений устанавливают путем сравнения результатов (по блокам) двух любых урологических обследований.

Программа ОМЕGА допускает сравнение результатов первичного и повторных обследований как по всем блокам (т.е. в целом), так и выборочно (в соответствии с задачами госпитализации).

В справочнике программы ОМЕGА представлены определенные рекомендации по лечению основных урологических заболеваний, приводящих к инвалидизации ребенка, которые отражают точку зрения авторов. Врач может дополнять справочник новыми сведениями (накапливать информацию о последних достижениях по любому вопросу проблемы) и применять альтернативные методы лечения. Диагностическая часть программы позволяет контролировать состояние больного в процессе лечения и судить, насколько оно (лечение) адекватно в данном случае.

Подпрограмма установление инвалидности предназначена для расшифровки основных положений приказа N 117 в отношении инвалидности у детей, страдающих недержанием мочи.

Программа на дискетах для IBM распространяется бесплатно и ее можно получить у главного детского уролога административной территории.

Заключение

К бесспорным достижениям нейроурологии следует отнести обоснование целесообразности и непосредственное участие сотрудников отдела урологии и хирургической нефрологии в создании нового подразделения в системе детского здравоохранения - Центра патологии мочеиспускания, которое стало возможным благодаря научно-исследовательским работам Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ. Кроме того, в последние годы существенно расширились представления о механизмах формирования нейрогенных расстройств мочеиспускания, недержания мочи при эписпадии, на основании которых стала возможной эффективная помощь группе ранее безнадежных больных. Первый опыт разработки и внедрения в практику программного продукта по поддержке лечебно-диагностического процесса у детей-инвалидов с урологической патологией показал, что клинические компьютерные программы реально обеспечивают повышение эффективности специализированной помощи детям.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N1-1998, с.44-48.

Литература

1. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М 1989.

2. Державин В.М., Вишневский Е.Л., Абдурахманов Х.И. и др. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Бишкек 1991.

3. Савченко Н.А., Мохорт В.А. Материалы III Всесоюзного съезда урологов. Минск 1984; 18-24.

4. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю. и др. Реконструктивно-пластическая урология. М 1995; 77-85.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования