Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Урология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
Достижения и перспективы развития детской нейроурологии

Е.Л. Вишневский


Дан анализ основных путей развития урологии и обоснована целесообразность выделения нейроурологии детского возраста в самостоятельную специальность. По результатам научно-исследовательских работ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ эта идея реализована в виде создания первого в России (на базе Детской городской клинической больницы N 9 Москвы) Центра патологии мочеиспускания. Показано, что так называемая <органная> концепция патогенеза расстройств мочеиспускания не дает полного представления о всех последствиях основного процесса в нервной системе. Помимо детального исследования пузырных функций необходимо обязательно учитывать функциональное состояние соседних органов (прямая кишка, половые органы) и мышц тазового дна. На этой основе разработаны принципиально новые подходы к диагностике и хирургическому лечению недержания мочи и синдрома неполного опорожнения мочевого пузыря у детей с миелодисплазией. В заключение обсуждается первый опыт разработки и внедрения в практику компьютерных программ по поддержке лечебно-диагностического процесса у детей-инвалидов с урологической патологией, которые могут реально способствовать повышению эффективности нейроурологической помощи детям.

Ключевые слова: дети, нейрохирургия, патология мочеиспускания, специализированные центры.

Вопросы организации нейроурологической службы. Во второй половине 20-го столетия развитие урологии шло по пути постепенной трансформации ее отдельных направлений в самостоятельные дисциплины - урогинекологию, нейроурологию, андрологию, фтизиоурологию, онкоурологию, почечную транспланталогию, эндоурологию, урологию детского возраста и пр. Это было связано с тем, что многие патологические процессы в почках и мочевых путях имеют возрастные и половые особенности, нередко являются вторичными или настолько сопряжены с изменениями в смежных органах и системах, что в практической работе уролог вынужден прибегать к знаниям, диагностическим приемам и методам лечения соответствующих специальностей.

И если процесс дифференциации общей урологии практически завершен, то в урологии детского возраста можно говорить о появлении аналогичных по направленности тенденций, одна из которых связана с нейроурологией.

Еще сравнительно недавно считалось, что у детей нейрогенный мочевой пузырь встречается редко и относится скорее к компетенции нейрохирургов и невропатологов. С развитием функциональной уродинамической и электрофизиологической диагностики были получены убедительные данные о том, что именно у детей расстройства уродинамики, одного из важных факторов развития хронического пиелонефрита, чаще всего имеют нейрогенную основу, и урологу и нефрологу приходится ежедневно сталкиваться с этой патологией [1].

Понятием нейрогенный мочевой пузырь обозначают большую группу разнообразных нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, возникающих вследствие врожденных пороков, травм и заболеваний нервной системы на различных уровнях - головного, спинного мозга, внеспинальных проводящих путей и интрамуральных сплетений. Ведущей причиной нейрогенного мочевого пузыря у детей являются гипоталамо-гипофизарная дисфункция и миелодисплазия [2].

Помимо расстройств акта мочеиспускания в виде недержания или задержки мочи, нейрогенный мочевой пузырь сопровождается развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструктивного мегауретера, пиелонефрита, цистита и, нередко, хронической почечной недостаточности. Частота урологических осложнений находится в прямой зависимости от уровня и тяжести поражения нервной системы, и именно состоянием почечных функций в конечном итоге определяется исход основного заболевания. Поэтому урологическая помощь больным с заболеваниями нервной системы имеет решающее значение.

Однако в большинстве урологических и нефрологических стационаров она не оказывается. Несоответствие между числом нуждающихся в специализированной помощи и объемом ее проведения обусловлено пограничным характером проблемы. В практическом отношении возникает парадоксальная ситуация. Невропатологи и нейрохирурги не занимаются решением проблемы, так как методы диагностики и лечения нейрогенного мочевого пузыря и его осложнений - сугубо урологические. Урологи и нефрологи, к которым в первую очередь обращаются больные по поводу расстройств акта мочеиспускания, цистита, пиелонефрита, поражения верхних мочевых путей и почек, недостаточно осведомлены о причинах болезни, механизмах развития урологических осложнений и тактике ведения больных. В условиях неустраненного нейрогенного мочевого пузыря течение пиелонефрита имеет рецидивирующий характер, а антибактериальная терапия неэффективна. Больные вынуждены обращаться в различные лечебные учреждения, где получают противоречивые рекомендации. По нашим наблюдениям, наибольшее число диагностических и лечебных (хирургических) ошибок приходится именно на группу детей с нейрогенным мочевым пузырем на почве миелодисплазии.

До недавнего времени оказание реальной урологической помощи детям с поражением нервной системы осуществлялось исключительно в рамках научной разработки проблемы. Результаты этих исследований свидетельствуют, что наилучших результатов можно достичь лишь при концентрации больных и соответственном обеспечении лечебно-диагностического процесса, т.е. при использовании элементов специализированной службы.

На основании результатов многолетних научных исследований сотрудников отдела урологии и хирургической нефрологии по данной проблеме, совместных усилий руководства Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ и Детской клинической больницы N 9 им. Г.Н. Сперанского в 1990 г. в Москве был создан первый в России Центр патологии мочеиспускания, состоящий из двух нейроурологических отделений по 40 коек каждое, соответственно для детей и подростков, отделения общей урологии на 30 коек и консультативно-поликлинического отделения.

Следует особо подчеркнуть, что пороки развития, травмы, опухоли, другие заболевания нервной системы сопровождаются грубыми расстройствами функции не только мочевого тракта и почек, но и прямой кишки, половых органов и нижних конечностей. Урологические осложнения являются наиболее опасными для жизни ребенка и подлежат устранению в первую очередь. Однако, находясь в специализированном (нейроурологическом) отделении, эти больные одновременно нуждаются и в других видах медицинского пособия. Поэтому в штатное расписание центра введены невропатолог, нейрохирург, проктолог, гинеколог, ортопед.

Ежегодно в отделения центра поступает 1500 детей с различной урологической патологией, из них половина с врожденными пороками развития спинного мозга и вторичными урологическими осложнениями. Разработан диагностический алгоритм для выявления причин, механизмов и вариантов расстройств уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Помимо постоянного совершенствования методов консервативного лечения, разрабатываются и внедряются оригинальные реконструктивно-пластические операции при недержании и задержке мочи, успешно развиваются эндоурология и урогинекология. Ежегодно в центре обучается 10-15 врачей из Москвы и различных регионов России.

Идея создания нового структурного подразделения для лечения детей с разнообразными расстройствами мочеиспускания оказалась настолько значимой, что позже были открыты аналогичные центры в Волгограде и Владивостоке; намечается создание такого же центра в Санкт-Петербурге.

Появление специализированных центров объективно свидетельствует о формировании новой специальности - нейроурологии детского возраста.

Патогенез. Современная концепция патогенеза нейрогенного мочевого пузыря предусматривает, что развитие его клинических форм в большей мере зависит от уровня поражения нервной системы, чем от характера основного заболевания. При этом клинические формы определяют по особенностям расстройств функции органа, т.е. непосредственно мочевого пузыря в фазы накопления и опорожнения.

Однако на практике все оказалось значительно сложнее. Классификация нейрогенного мочевого пузыря, принятая урологами, охватывает далеко не все формы заболевания и требует если не пересмотра, то существенных дополнений. Главное состоит в том, что у больных со спинномозговыми нарушениями, особенно при миелодисплазии, недержание и задержка мочи могут развиваться не только в результате частичной или полной денервации мочевого пузыря. Аналогичные расстройства мочеиспускания могут быть связаны с изолированными или комбинированными нарушениями иннервации (парез или паралич) мышц тазового дна, прямой кишки, половых органов.

Иными словами, так называемая <органная> концепция формирования расстройств мочеиспускания не дает полного представления о всех последствиях основного процесса в нервной системе. Для понимания возможных механизмов развития урологических осложнений неврологической природы, выбора оптимальной тактики лечения следует оценивать состояние функции не только мочевого пузыря, но и соседних органов и обязательно мышц тазового дна.

Тазовое дно представляет собой сложное мышечно-соединительнотканное образование. На сегодняшний день нет универсального метода исследования, на основании которого можно было бы получить исчерпывающую информацию о наличии, вариантах и степени выраженности расстройств его функции. В каждом случае приходится ориентироваться на комплекс прямых и косвенных признаков поражения тазового дна, учитывать, в частности, состояние соматической иннервации наружного уретрального и/или анального сфинктера в афферентном или эфферентном звеньях, прямой кишки (синтопия), сигмовидной кишки и матки (подвижность), взаимодействия мочевого пузыря и прямой кишки (возможность раздельной функции).

Нами установлено, что парциальные нарушения иннервации мышц тазового дна сопровождаются недостаточностью поперечно-полосатого мышечного компонента сфинктерного механизма мочевого пузыря с весьма характерной клинической картиной - недержанием мочи при напряжении (кашель, смех, изменение положения тела, поднятие тяжести и пр.). Уродинамическими критериями функциональной недостаточности мышц тазового дна являются низкое базовое внутриуретральное давление и отрицательная кашлевая профилометрическая проба.

Выявление ранее неизвестного при миелодисплазии так называемого <тазового> варианта несостоятельности сфинктерного аппарата мочевого пузыря позволило обосновать переход к более радикальному лечению недержания мочи у больных со спинномозговыми нарушениями - реконструкции нижних мочевых путей петлевыми операциями [4], с помощью которых достигается восстановление механизма непроизвольного мочеиспускания, закрытие уретры в момент любого физического напряжения за счет активности мышц передней брюшной стенки.

Всего выполнено 52 операции у детей 3-14 лет; из них впервые у 22 девочек чрезвлагалищным доступом. Последнее следует особо отметить, поскольку до внедрения данного класса урогинекологических операций для девочек не существовало альтернативных методов лечения. Устранение недержания мочи достигнуто у 76% больных.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования