Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Инфекционные болезни | Диссертации
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Популярные статьиГ.И. Абелев. Что такое опухоль

Военно-медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней

ЛАТЕНТНЫЕ ФОРМЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и C У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТA

Жданов Константин Валерьевич

Автореферат диссертации на соискание звания доктора медицинских наук

14.00.10 - инфекционные болезни

Спб - 2000

Материал предоставлен сайтом <Вестник инфектологии> (www.infectology.ru/)

Содержание


Результаты собственных исследований

Комплексные клинико-лабораторные и морфологические исследования позволили выявить некоторые закономерности скрытого течения HBV- и HCV-инфекций. Так, все инфицированные ВГВ, большинство из которых (70,2%) поступали на обследование после обнаружения HBsAg при сдаче крови в качестве доноров, считали себя "абсолютно здоровыми", никаких жалоб не предъявляли и ранее ВГ, как правило, не болели. При тщательном расспросе и выяснении эпидемиологического анамнеза было установлено, что пациенты гораздо чаще делали ссылки на возможное заражение при различных парентеральных вмешательствах (84,4%), чем при внутривенном введении наркотиков (11,4%), половых контактах с больными ГВ (2,1%) и, особенно, рождении от HBV-инфицированных матерей (2,1%). Полученные данные не совпадают с современной эпидемиологической характеристикой гемоконтактных вирусных гепатитов [Огарков П.И., 1996; Шахгильдян И.В., 1999; Шляхтенко Л.И. и соавт., 1999]. Вероятно, это связано с тем, что основная масса обследованных не располагала информацией об источниках инфекции в своих семьях, а специальные методы эпидемиологического расследования не входили в задачи настоящего исследования. Учитывая "расплывчатость" и неточность эпидемических предпосылок, а в некоторых случаях невозможность их определения, предполагаемую длительность инфекции удалось установить только у трети пациентов (34,7%). При этом в 48,6% она составила менее 3-х лет и в 51,4% - более 3-х лет.

При общеклиническом и ультрасонографическом обследовании было установлено, что латентные формы HBV-инфекции протекают бессимптомно или с минимальными невыраженными клиническими признаками. Однако при УЗИ органов брюшной полости в 56% случаев обнаруживались патологические изменения со стороны желчного пузыря в виде косвенных признаков хронического холецистита (28,4%) и его дискинезии (27,6%), что согласуется с результатами С.С.Бацкова (1995) и В.А.Ратникова (1999). С одной стороны, это подтверждает литературные данные о возможной внепеченочной репликации ВГВ [Апросина З.Г., 1998; Подымова С.Д., 1998], а с другой стороны, является свидетельством формирования хронической очаговой инфекции желчевыводящих путей.

При оценке средних значений биохимических характеристик  наблюдались минимальное повышение активности АлАТ (71,1+11,0Е/л, норма 8-54) и незначительная диспротеинемия, характеризующаяся повышением относительного содержания g-глобулинов (20,2+0,4%, норма 12-18) и снижением альбуминов (50,7+0,6%, норма 52-65). Все остальные показатели оставались в норме.

Выявление специфических маркеров HBV-инфекции показало, что все обследованные являлись инфицированными ВГВ (у всех определялись HBsAg, анти-НВс при отсутствии анти-HBs), причем в 22,7% по наличию HBeAg и в 38,3% по наличию ДНК HBV в фазе активной вирусной репликации. Обнаружение в 45,4% анти-HBc IgM могло свидетельствовать, что почти половина пациентов находилась в острой стадии инфекции или в стадии реактивации.

С одной стороны, наличие минимальных биохимических изменений и активной вирусной репликации (в 23-38%) не соответствует ряду публикаций [Хазанов А.И. и соавт., 2000; Dragosics B. и соавт., 1987], поскольку в поле зрения исследователей довольно часто попадают доноры с нормальным уровнем трансаминаз. С другой стороны, полученные результаты согласуются с мнением других авторов [Евдокимова Т.В., 1990; Сычев А.В. и соавт., 1999] и свидетельствуют о большей разнородности пациентов с бессимптомной HBV-инфекцией.

Заслуживают внимания результаты, полученные при исследовании иммунного статуса у данной категории лиц. Так, на первый взгляд нормальные показатели количества основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD57, CD20), циркулирующих иммунных комплексов, уровней неспецифических иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA), РТМЛ свидетельствуют об отсутствии количественной и функциональной недостаточности как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, которые могли бы привести к развитию иммунодефицитного состояния. Возможно, это объясняется  неманифестным инфекционным процессом. Однако при более глубоком изучении иммунного статуса удалось установить достоверные различия при сравнении с группой здоровых лиц по спонтанной продукции клетками крови ИЛ-1b (946,7+365,9 пг/мл и 60,2+18,4 пг/мл, p<0,05; N до 50), ИЛ-8 (1732,2+632,9 пг/мл и 124,1+33,2 пг/мл, p<0,01; N до 100), индуцированной продукции клетками крови ИЛ-8 (6444,4+1209,8 пг/мл и 2760,0+222,8 пг/мл, p<0,01; N 1000-5000) и  содержанию в сыворотке крови ИФН-a (26,9+5,9 МЕ/мл и 7,9+2,2 МЕ/мл, p<0,05; N 10-20). Эти результаты могут свидетельствовать о наличии антигенемии при латентной HBV-инфекции, процессинга антигена антиген-представляющими клетками, активации и стимуляции пролиферации и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов, моноцитов.

Кроме того, на фоне активации продукции провоспалительных цитокинов и повышения содержания в сыворотке ИФН-a установлены обратные статистически значимые корреляции между индуцированной продукцией клетками крови ИЛ-2 и количеством Т-хелперов (r=-0,99; p<0,05), цитотоксических Т-лимфоцитов (r=-0,99; p<0,05); уровнями сывороточных ИФН-a и ИФН-g (r=-0,36; p<0,05), которые могут указывать на дисбаланс в цитокиновой регуляции иммунного ответа при латентной HBV-инфекции (возможно, на преобладание продукции цитокинов Т-хелперами 2 типа), приводя к определенным его функциональным нарушениям, которые способствуют длительному персистированию возбудителя.

При морфологическом исследовании гепатобиоптатов признаки гепатита со слабо выраженной активностью были установлены в 7,8%, с минимальной активностью - в 34,0%, незначительные проявления вирусной инфекции (можно отнести к гепатиту с минимальной активностью) - в 46,8%. Лишь в 11,4% случаев не обнаруживались воспалительные изменения в ткани печени (компенсаторно-приспособительные и дистрофические процессы). Это лишний раз ставит под сомнение такое заключение как "носительство" ВГВ, доказывая, что у пациентов с HBsAg при отсутствии клинической симптоматики имеет место скрыто протекающий вирусный гепатит В. Необходимо отметить, что в 46,8% случаев выявлялся фиброз, обычно слабо выраженный (портальный). В целом, с позиции морфолога и согласно составляющим ИГА Кноделя, пациентов с латентной HBV-инфекцией можно охарактеризовать, как больных хроническим гепатитом с минимальной активностью (1,06+0,21 балла) и слабым фиброзом или его отсутствием (0,60+0,09 балла).

При иммуногистохимическом исследовании гепатобиоптатов, где определялись основные субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20), была подтверждена основная роль Т-клеточной цитотоксичности в генезе морфологических изменений при HBV-инфекции. Так, была установлена прямая достоверная корреляция между удельным объемом CD8-лимфоцитов в печеночной ткани и степенью активности патологического процесса (r=0,72; p<0,05). При этом обнаружено, что как внутридольковые инфильтраты преимущественно состояли из CD8, так и разрушение пограничной пластинки происходило за счет них. Кроме того, определялась статистически значимая обратная взаимосвязь между количеством CD8 в крови и ткани печени (r=-0,98; p<0,05), что, вероятно, обусловлено миграцией антиген-специфических киллеров в орган-мишень.

В процессе углубленного клинико-морфологического обследования пациентов с латентными формами ГВ в подавляющем большинстве случаев устанавливалось хроническое течение (91,5%). Острое течение  наблюдалось у 12 человек (8,5%) и характеризовалось во всех случаях наличием анти-HBc IgM, отсутствием фиброза и активности патологического процесса по шкале Кноделя (ИГА=0), что достоверно отличало его от хронического течения.

Проведенный корреляционный анализ у пациентов с латентной HBV-инфекцией выявил множественные прямые достоверные взаимосвязи между вирусной репликацией (HBeAg, ДНК HBV), с одной стороны, а также биохимическими (включая АлАТ: r=0,44; p<0,001 и r=0,41; p<0,001) и морфологическими изменениями (включая ИГА Кноделя: r=0,45; p<0,001 и r=0,37; p<0,01), с другой стороны. Это позволило сделать заключение, что активная вирусная репликация непосредственно обусловливает выраженность цитолиза гепатоцитов, активность воспаления и фиброгенеза в печени при латентных формах ГВ. Кроме того, в подтверждение зависимости цитолиза гепатоцитов от активности патологического процесса в печени сравнительный анализ двух групп с нормальной и повышенной активностью АлАТ выявил достоверные различия по основным морфологическим параметрам, характеризующим активность воспаления в печени, в том числе и по ИГА Кноделя (0,5+0,1 балла и 2,8+0,6 балла, p<0,001).

Значительный практический интерес представляет распределение пациентов с латентной HBV-инфекцией в зависимости от наличия цитолитического синдрома и фазы репликации. В наших исследованиях большую часть составляли HBV-инфицированные в фазе интеграции без цитолиза гепатоцитов. Пятую часть занимали пациенты в фазе репликации с наличием цитолитического синдрома и, примерно, столько же с нормальными показателями трансаминаз. Самое меньшее число случаев приходилось на больных с повышенной активностью АлАТ без ДНК вируса в крови. В этой связи, проведенный в последней группе корреляционный анализ установил, что (как и при выявлении ДНК HBV в крови) цитолиз гепатоцитов обусловлен в, первую очередь, внутридольковыми некрозами (r=0,72; p<0,001), которые определяются наличием вирусной репликации. Возможно, у данной категории пациентов отсутствие ДНК в крови еще не означает прекращение вирусной репликации, поскольку при ее низкой активности она может регистрироваться в ткани печени. В частности, M.A.Loriot и соавт. (1992), при обследовании HBeAg-негативных бессимптомных пациентов с наличием HBsAg и анти-НВе обнаружили ДНК HBV в 83% случаев в крови и у всех больных в ткани печени.

Необходимо отметить, что не удалось установить зависимости между наличием в крови HBeAg, ДНК HBV и основными иммунологическими показателями. Вероятно, этому способствовал  неманифестный инфекционный процесс. С другой стороны, выявленная взаимосвязь между Т-клеточным иммунным ответом по результатам иммуногистохимии и степенью активности патологического процесса в печени, возможно, свидетельствовала о большей значимости местных (локальных) иммуновоспалительных реакций в пато- и морфогенезе скрыто протекающего ГВ, что естественно снижало информативность иммунологических показателей периферической крови. В то же время, была установлена обратная не достоверная корреляция между появлением HBeAg, ДНК HBV и индуцированной продукцией клетками крови ИЛ-2 (r=-0,27; p=0,454 и r=-0,35; p=0,351). В этой связи, а также учитывая выявленный ранее дисбаланс в цитокиновой регуляции иммунного ответа при латентной HBV-инфекции, вызываемая активной вирусной репликацией функциональная недостаточность продукции ИЛ-2, являющегося ключевым активатором клеточного иммунитета, по-видимому, влияет на развитие хронизации процесса и прогрессирование HBV-инфекции.

Установить какие-либо достоверные взаимосвязи между длительностью инфекционного процесса и основными клинико-лабораторными и морфологическими показателями не удалось, за исключением содержания ЦИК (r=0,47; p<0,05), при сравнительном анализе двух групп с длительностью HBV-инфекции менее и более 3-х лет. Вероятно, отсутствие влияния длительности инфекционного процесса на естественное течение и прогрессирование заболевания объясняется неравнозначным количеством пациентов в фазе репликации в этих двух группах (превалирование активной репродукции HBV в группе с меньшей длительностью инфекции). Однако была установлена прямая достоверная взаимосвязь между содержанием в крови ЦИК, с одной стороны, и содержанием в печени CD8 (r=0,89; p<0,05),  удельным объемом лимфоцитов (r=0,64; p<0,01) и эозинофилов (r=0,60; p<0,01) в перипортальной соединительной ткани, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (r=0,86; p<0,01), наличием портальных (r=0,59; p<0,001) и внутридольковых (r=0,72; p<0,001) некрозов, ИГА Кноделя (r=0,54; p<0,01) и фиброзом (r=0,47; p<0,01), с другой стороны. Все это свидетельствует об определенной роли аутоиммунного компонента в морфогенезе ГВ, особенно в динамике развития инфекционного процесса. На это также указывает прямая достоверная корреляция между активностью АлАТ и содержанием ЦИК (r=0,59; p<0,01).

22 пациента с латентными формами ГВ наблюдались повторно с интервалом углубленного обследования от 6 месяцев до 3-х лет (в среднем 14,5+1,7 мес.). Необходимо отметить, что длительность инфекционного процесса к началу обследования (в тех случаях, где ее удалось определить) составила в среднем около 2-х лет. Из них у 8 человек при первом обследовании было установлено острое течение инфекции (у 5 - с активной вирусной репликацией по наличию ДНК HBV). При этом в процессе диспансерного наблюдения у 7 человек (87,5%) заболевание приняло хронический характер течения, что лишний раз подтверждает высокую частоту хронизации при латентной HBV-инфекции независимо от репликативной активности. У 1 больного произошло выздоровление с полной сероконверсией (исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs). Однако сравнительный анализ первичного и повторного обследования всех 22 пациентов по основным клинико-лабораторным и морфологическим показателям не выявил каких-либо достоверных различий, за исключением повышения содержания неспецифических IgM и IgG, а также частоты обнаружения жировой дистрофии гепатоцитов.

Учитывая, что у большинства пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением, изначально в крови отсутствовали маркеры активной вирусной репликации, аналогичный сравнительный анализ был проведен только у больных с наличием ДНК HBV при первичном обследовании. При этом полученные результаты достоверно различались, в первую очередь, по степени активности воспаления в печени при гистологическом исследовании, в частности по ИГА Кноделя: 0,6+0,4 балла и 2,8+0,4 балла (p<0,01).

Таким образом, диспансерное наблюдение за пациентами с латентными формами ГВ позволило установить прогрессирование заболевания только при наличии активной вирусной репликации и доброкачественное течение в фазе интеграции. В этой связи, а также с учетом полученных ранее результатов можно полагать, что как состояние иммунной системы, так и биологические свойства самого возбудителя, их сложное взаимодействие, определяют патогенез HBV-инфекции, включая и латентные формы. В частности, неадекватность иммунного ответа организма в существенной степени обусловливает хронизацию процесса. В то же время, активность вирусной репликации в значительной мере определяет темпы и особенности прогрессирования уже имеющегося хронического гепатита.

Как и при латентной HBV-инфекции, большинство пациентов с наличием анти-HCV поступали на углубленное обследование после сдачи крови в качестве доноров (59,8%). Все из них также считали себя "абсолютно здоровыми", лишь у 2-х человек имелись ссылки на перенесенный ранее острый ГС. При тщательном расспросе наиболее вероятные эпидемические предпосылки заражения удалось выяснить гораздо чаще (80,5%), в отличие от инфицированных ВГВ. При этом, среди возможных путей инфицирования внутривенное введение наркотиков (69,8%; в 37,8% случаев они использовались неоднократно) значительно превалировало над различными парентеральными вмешательствами или гемотрансфузиями (26,5%) и половыми контактами с больными ГС (3,7%). Соответственно, и предполагаемую длительность инфекционного процесса удавалось установить чаще (52,7%). При этом в 85,0% она оказалась менее 3-х лет и в 15,0% - более 3-х лет. Средняя продолжительность инфекции составила около 1,5 лет, что подтверждает небольшую ее давность у данного контингента.

При клинико-инструментальном обследовании было установлено, что бессимптомное течение HCV-инфекции характеризовалось незначительным увеличением печени, которое наблюдалось как при физикальном осмотре (вертикальный размер по среднеключичной линии - 11,6+0,1 см), так и при УЗИ органов брюшной полости (12,0+0,2 см и 10,9+0,4 см - толщина правой доли по сравнению со здоровыми лицами, p<0,05; 8,2+0,2 см и 7,1+0,3 см - вертикальный размер левой доли по сравнению со здоровыми лицами, p<0,05).

При оценке средних значений биохимических характеристик  наблюдались слабо выраженный цитолитический синдром (АлАТ - 168,1+11,4 Е/л; АсАТ - 74,3+5,5 Е/л, N 16-40) и незначительная относительная диспротеинемия (альбумины - 49,6+0,6%; g-глобулины - 21,2+0,4). Все остальные показатели оставались в норме.

Обнаружение общих анти-НCVns4 в 66,3% и анти-НCVcore IgM в 29,6% свидетельствовало о том, что 2/3 всех анти-HCV-позитивных пациентов могли иметь хроническое течение инфекции, а треть пациентов находилась в острой фазе или реактивации инфекционного процесса. Кроме того, выявленная в крови методом ПЦР в 66,9% случаев  РНК HCV подразумевала, что у 2/3 обследованных с анти-HCV наблюдалась репликация ВГС. Существенное значение имели результаты, полученные при одновременном исследовании крови и биоптатов печени методом ПЦР у 28 доноров с наличием анти-HCV. При этом в 46,4% случаев РНК HCV определялась и в крови, и в гепатобиоптатах; в 21,4% - только в крови; в 32,2% - только в гепатобиоптатах. Однако между обнаружением РНК в крови и печеночной ткани не наблюдалось никакой взаимосвязи (r=-0,13; p=0,502). Необходимо отметить, что из 28 доноров не было ни одного человека, у которого и в крови, и в ткани печени отсутствовала бы РНК HCV. Анализируя представленные данные, можно заключить, что практически все лица с наличием анти-HCV и отсутствием жалоб являются инфицированными вирусом ГС, и следует вести разговор о настоящей латентной HCV-инфекции. Кроме того, это подтверждает положение о том, что для вируса ГС (в отличие от вируса ГВ) фазы интеграции не существует, а возбудитель всегда находится в состоянии репликации. При этом выполненная у 20 человек с латентной HCV-инфекцией в крови количественная ПЦР установила относительно низкую "вирусную нагрузку", которая колебалась в пределах от 22249 до 555000 копий РНК в 1 мл, что свидетельствовало о невысокой репликативной активности возбудителя. Необходимо отметить обнаруженную прямую достоверную корреляцию между наличием в крови анти-HCVcore IgM и РНК HCV (r=0,28; p<0,05). Это доказывало, что выявление в крови анти-HCVcore IgM можно расценивать как косвенный маркер вирусной репликации.

При генотипировании вируса ГС у 80 пациентов впервые в России было установлено, что в подавляющем большинстве случаев определялся генотип 3а (53 человека - 66,3%). Гораздо реже выявлялись другие генотипы: 1b (11), 2 (6), 3а+1а (5), 3а+4/5 (2), 1а (1), 4/5 (1), 3а+1b (1). В целом, микст-генотип обнаруживался у 8 человек, а с учетом преобладания в репликации у некоторых из них генотипа 3а общее число пациентов с данным типом возбудителя составило 57 человек (71,2%). Следует заметить, что в основной литературе, посвященной генотипированию ВГС на территории России и в большинстве стран Европы, преобладают указания на выявление генотипа 1b [Ющук Н.Д. и соавт., 1998; Балаян М.И., Михайлов М.И., 1999; Соринсон С.Н. и соавт., 1999]. Поэтому подавляющее большинство исследователей описывают патогенез, клинику, диагностику и лечение HCV-инфекции, как обусловленную генотипом 1b. В данной работе, учитывая высокую частоту выявления генотипа 3а, все клинико-лабораторные и морфологические изменения при HCV-инфекции можно интерпретировать, как характерные для этого типа возбудителя. В частности, несмотря на то, что мы не исследовали при количественной оценке РНК HCV генотип ВГС, логично предположить, что для генотипа 3а, возможно, характерен низкий уровень виремии. Кроме того, при сравнительном анализе было установлено, что генотип 3а и микст-генотип достоверно чаще наблюдались у лиц, злоупотребляющих внутривенным введением наркотиков. Генотип 1b статистически значимо ассоциировался с большей длительностью инфекции (p<0,05) и более старшим возрастом (p<0,05). Отчасти, этим можно объяснить, почему некоторые исследователи находят при генотипе 1b более выраженные морфологические изменения. 

При изучении основных иммунологических показателей, как и при HBV-инфекции, не было выявлено каких-либо изменений, за исключением повышения уровней неспецифических иммуноглобулинов, особенно IgM (2,12+0,12 г/л и 1,42+0,12 г/л, p<0,01 - при сравнении с группой здоровых лиц; N 0,65-1,65). При сравнительном анализе с группой здоровых лиц были выявлены статистически значимые различия по спонтанной продукции клетками крови ИЛ-8 (1818,5+299,2 пг/мл и 124,1+33,2 пг/мл; p<0,01), индуцированной продукции клетками крови ИЛ-1b (4201,5+607,7 пг/мл и 3055,9+363,5 пг/мл; p<0,05) и ИЛ-8 (6507,7+962,8 пг/мл и 2760,0+222,8 пг/мл; p<0,001), содержанию в сыворотке крови ИФН-a (38,8+9,5 МЕ/мл и 7,9+2,2 МЕ/мл; p<0,05). Эти результаты могли свидетельствовать о наличии антигенемии при латентной HСV-инфекции, процессинга антигена антиген-представляющими клетками, активации и стимуляции пролиферации и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов, моноцитов. Однако в отличие от HBV-инфекции, не отмечался дисбаланс в цитокиновой регуляции иммунного ответа.

При морфологическом исследовании гепатобиоптатов признаки гепатита со слабо выраженной активностью были установлены в 42,0%, с минимальной активностью - в 43,8%, незначительные проявления вирусной инфекции (можно отнести к гепатиту с минимальной активностью) - в 11,8%. Лишь в 2,4% случаев не обнаруживались воспалительные изменения в ткани печени (компенсаторно-приспособительные и дистрофические процессы). Полученные данные еще в большей степени, чем при HBV-инфекции, ставят под сомнение такое заключение как "носительство" ВГС, доказывая, что у лиц с анти-HCV и отсутствием жалоб имеет место скрыто протекающий вирусный гепатит С. Необходимо отметить, что в 81,2% случаев выявлялся фиброз, как правило, слабо выраженный (портальный). Это подтверждало тот факт, что выявленный латентный гепатит имеет хроническое течение. В целом, с позиции морфолога и согласно составляющим ИГА Кноделя   пациентов с латентной HСV-инфекцией можно было охарактеризовать, как больных хроническим гепатитом с минимальной или слабо выраженной активностью (2,93+0,16 балла) и слабым фиброзом (1,19+0,07 балла).

При иммуногистохимическом исследовании гепатобиоптатов, где выявлялись основные субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20), также как и при ГВ была подтверждена значимая роль Т-клеточной цитотоксичности в генезе морфологических изменений при HСV-инфекции. Так, установленная прямая достоверная корреляция между удельным объемом CD8-лимфоцитов в печеночной ткани и степенью активности патологического процесса (r=0,44; p<0,05) в основном определялась перипортальными некрозами (r=0,37; p<0,05). При этом выявлялась обратная взаимосвязь между количеством CD8 в крови и ткани печени, что как и при ГВ, вероятно, было обусловлено миграцией антиген-специфических киллеров в орган-мишень. Однако отсутствовала зависимость между обнаружением в гепатобиоптатах цитотоксических Т-лимфоцитов и появлением внутридольковых некрозов с инфильтрацией, в отличие от HBV-инфекции, при которой как внутридольковые, так и портальные инфильтраты преимущественно состояли из CD8-лимфоцитов. Кроме того, при HCV-инфекции корреляционная связь между степенью активности патологического процесса и показателями, характеризующими внутридольковый компонент воспаления (внутридольковые некрозы и инфильтрация, тельца Каунсильмена), была намного меньше, чем при латентной HBV-инфекции. Причем отсутствовала взаимосвязь между внутридольковыми некрозами и гистологическими показателями, характеризующими активность патологического процесса в портальных трактах, в частности, перипортальными некрозами (r=0,06; p=0,537).

Таким образом, менее выраженная и значимая корреляция между степенью активности патологического процесса в печени и гистологическими признаками, описывающими внутридольковый компонент воспаления, а также отсутствие взаимосвязи между последними и показателями, характеризующими портальный компонент воспаления, при латентной HСV-инфекции позволяют предполагать (в отличие от ГВ) существование двух процессов, протекающих в печени. Один из них протекает в печеночных дольках и связан с цитопатическим действием вируса вследствие постоянной его репликации, что в свою очередь приводит к дистрофии и некрозу гепатоцитов. Другой патологический процесс развивается в портальных трактах. Он практически не связан с первым, определяется воздействием цитотоксических Т-лимфоцитов и обусловлен иммуноопосредованными механизмами.

В процессе углубленного клинико-морфологического обследования пациентов с латентными формами ГС, как и при ГВ, в подавляющем большинстве случаев устанавливалось хроническое течение (92,3%). Острое течение  наблюдалось у 13 человек (7,7%) и характеризовалось во всех случаях отсутствием анти-HCVns4, а при гистологическом исследовании - перипортальных некрозов, лимфоидных фолликулов и фиброза. При этом для скрыто протекающего ХГС были характерны достоверно более частое употребление наркотиков (39,7% и 7,7%; p<0,05), более выраженное увеличение размеров печени (11,6+0,1 см и 10,6+0,3 см - по среднеключичной линии, p<0,01) и активность патологического процесса в печени по шкале Кноделя (3,1+0,2 балла и 0,4+0,2 балла; p<0,001).

Проведенный корреляционный анализ не выявил никакой взаимосвязи между активностью вирусной репликации при количественном ПЦР-анализе, с одной стороны, и выраженностью цитолитического синдрома по уровню АлАТ (r=0,40; p=0,165), степенью активности патологического процесса в печени по ИГА Кноделя (r=0,44; p=0,126) и всем его составляющим, с другой стороны. Также не было установлено зависимости клинико-лабораторных и морфологических проявлений от генотипа вируса ГС. С одной стороны, это соответствует данным ряда исследований [Okanoue T. и соавт., 1996; Prati D. и соавт., 1996; Romeo R. и соавт., 1996], а, с другой стороны, не согласуется с некоторыми из них [Silini E. и соавт., 1995; Zanella A. и соавт., 1995; Booth J.C. и соавт., 1997]. В этой связи, необходимо сделать поправку на то, что большинство авторов проводили клинические исследования при генотипе 1b ВГС, а в наших исследованиях преобладал генотип 3а.

Однако были установлены прямые достоверные корреляции между обнаружением РНК HCV в крови и ткани печени, а также биохимическими и морфологическими изменениями. Ранее было отмечено отсутствие зависимости между выявлением РНК в крови и печени, что не исключает возможность внепеченочной репликации вируса и подтверждается рядом публикаций [Лакина Е.И. и соавт., 1999, Фридлянд И.Ф. и соавт., 1999; Ющук Н.Д. и соавт., 1999]. В этой связи, важно отметить, что наличие РНК в крови достоверно коррелировало с активностью патологического процесса за счет перипортальных некрозов (r=0,25; p<0,05) и портальной инфильтрации (r=0,31; p<0,05), главным образом обусловливая иммуноопосредованный (аутоиммунный) механизм воспаления, и не было связано с внутридольковыми некрозами (r=0,05; p=0,462). В свою очередь, обнаружение РНК в ткани печени значимо определяло появление внутридольковых некрозов (r=0,48; p<0,01), реализуя тем самым цитопатический механизм поражения, и не влияло на портальный компонент воспаления (r=0,06; p=0,792; r=0,07; p=0,734). Кроме того, повышение активности АлАТ в большей степени было обусловлено обнаружением РНК в печени (r=0,69; p<0,001), чем в крови (r=0,33; p<0,01).

В подтверждение зависимости цитолиза гепатоцитов от активности патологического процесса в печени сравнительный анализ двух групп с нормальной и повышенной активностью АлАТ выявил достоверные различия по основным морфологическим параметрам, характеризующим активность воспаления в печени, в том числе и по ИГА Кноделя (1,8+0,3 балла и 3,4+0,2 балла, p<0,001) и всем его составляющим. Причем, в первую очередь, повышенная активность АлАТ определялась внутридольковым компонентом воспаления, что подтверждалось достоверной взаимосвязью с выраженностью внутридольковых некрозов (r=0,34; p<0,01). Несколько в меньшей степени цитолитический синдром зависел от портального компонента воспаления за счет перипортальных некрозов (r=0,21; p<0,05). Полученная зависимость цитолиза гепатоцитов от выраженности морфологических изменений не соответствует результатам некоторых исследований [Stanley A.J. и соавт., 1996; Puoti C.  и соавт., 1997]. Вероятно, это связано с более молодым возрастом пациентов в нашем исследовании, небольшой длительностью инфекционного процесса (иммуноопосредованные процессы не успевают развиться в должной степени), а также генотипом 3а ВГС.

Таким образом, несмотря на отсутствие зависимости между  уровнем виремии, генотипом возбудителя, степенью активности патологического процесса в печени и уровнем цитолиза гепатоцитов при латентных формах ГС, по-видимому, сам факт наличия постоянной репродукции вируса при HCV-инфекции непосредственно обусловливает воспалительную активность. При этом вирусная репликация в ткани печени опосредует цитопатический внутридольковый компонент воспаления, а значит и цитолиз гепатоцитов. В свою очередь, обнаружение РНК HCV в крови достоверно коррелирует с повреждением в области портальных трактов. Это может являться косвенным свидетельством значимости внепеченочной репликации вируса в генезе иммуноопосредованного (аутоиммунного) портального воспаления. Постоянную антигенную стимуляцию подтверждали установленные ранее иммунологические изменения в виде активации гуморального звена (неспецифические иммуноглобулины), повышенной продукции провоспалительных цитокинов и ИФН-a, наличие достоверной корреляции между РНК HCV и содержанием естественных киллеров в периферической крови (r=0,34; p<0,05). Все это, а также биологические свойства возбудителя, характеризующегося слабой иммуногенностью и возможностью "ускользания" из под иммунного ответа, приводят к его персистенции, хронизации инфекции и развитию аутоиммунных процессов.

В подтверждение этому, в отличие от HBV-инфекции, проведенный корреляционный анализ выявил достоверные взаимосвязи между длительностью HCV-инфекции и активностью патологического процесса в печени, в первую очередь, за счет перипортальных некрозов (r=0,27; p<0,05). Это приводило к активации фиброгенеза (r=0,34; p<0,01), а также повышению содержания ЦИК (r=0,39; p<0,01). В частности, при сравнительном анализе двух групп было установлено, что пациенты с длительностью HСV-инфекции более 3-х лет достоверно отличались от пациентов с длительностью заболевания менее 3-х лет выраженностью перипортальных некрозов (0,7+0,07 балла и 1,0+0,14 балла; p<0,05), фиброза (1,1+0,07 балла и 1,6+0,16 балла; p<0,05) и содержанием ЦИК (25,3+4,2 ед. и 73,0+24,0 ед.; p<0,01). Кроме того, как при ГВ, была установлена прямая достоверная взаимосвязь между содержанием в крови ЦИК и количеством цитотоксических Т-лимфоцитов в печени (r=0,39; p<0,05). Все это подтверждало значение аутоиммунного компонента в морфогенезе ГС, особенно в динамике развития заболевания.

Поскольку внутривенное введение наркотиков является основным путем заражения при ГС, то их систематическое использование могло повлиять на течение инфекционного процесса. Проведенный корреляционный анализ выявил достоверные взаимосвязи между систематическим введением наркотиков, с одной стороны, и снижением количества естественных киллеров в крови (r=-0,33; p<0,05), цитотоксических Т-лимфоцитов в ткани печени (r=-0,41; p<0,05), частоты обнаружения телец Каунсильмена (r=-0,28; p<0,05), выраженностью фиброза (r=0,29; p<0,05), с другой стороны. При сравнительном  анализе двух групп было установлено, что больные с латентной HCV-инфекцией, употребляющие наркотики, достоверно отличались от пациентов с ГС, не употребляющих наркотики, меньшим содержанием в крови естественных киллеров (9,8+2,0% и 15,3+1,2%; p<0,05), удельным объемом цитотоксических Т-лимфоцитов в перипортальной соединительной ткани (18,4+2,0% и 23,9+2,4%; p<0,05), обнаружением телец Каунсильмена (15,4+5,1% и 41,3+5,7%; p<0,01) и большей выраженностью фиброза (1,5+0,07 балла и 1,2+0,07 балла; p<0,01). Это позволяет сделать заключение, что у пациентов с латентной HСV-инфекцией и наркозависимостью происходят изменения в клеточном звене иммунитета в виде снижения Т-клеточной цитотоксичности, а также наблюдается угнетение апоптоза гепатоцитов и стимуляция процессов фиброгенеза. При этом воздействие наркотиков не оказывало влияния на вирусную репликацию и степень активности воспаления в печени, а следовательно, и на уровень цитолитического синдрома.

57 пациентов с латентными формами ГС наблюдались повторно с интервалом углубленного обследования от 6 месяцев до 2-х лет (в среднем 8,8+0,6 мес.). Из них у 5 человек при первом обследовании было установлено острое течение инфекции. При этом у всех в процессе диспансерного наблюдения заболевание приняло хронический характер течения, что лишний раз подтверждало крайне высокую степень хронизации процесса при латентной HСV-инфекции. Однако, сравнительный анализ первичного и повторного обследования всех 57 пациентов не выявил каких-либо достоверных различий по нарастанию клинической симптоматики и вирусной репликации, а также прогрессированию биохимических, иммунологических и морфологических изменений. Скорее всего это было связано с коротким периодом диспансерного наблюдения (до 2-х лет), молодым возрастом, генотипом 3а (был установлен в 82,5% случаев), а также небольшой длительностью инфекционного процесса к началу обследования (в среднем около 2-х лет). Это подтверждается вышеизложенными результатами, где по мере увеличения длительности процесса происходило увеличение печени, нарастание мезенхимально-воспалительной реакции, дистрофических процессов, выраженности перипортальных некрозов, а, следовательно, и фиброза печени. Следовательно, естественное течение HCV-инфекции характеризуется прогрессированием гепатита главным образом за счет иммуноопосредованных (аутоиммунных) процессов.

Для более полного понимания процессов, лежащих в основе скрытого течения вирусных гепатитов В и С, был проведен сравнительный анализ с клинически манифестными формами этих же инфекций.

Под нашим наблюдением находилось 38 больных с клинически манифестными формами ГВ (маркеры других вирусных гепатитов были отрицательные). При этом у 22 человек диагностировались безжелтушные формы и у 16 человек - желтушные (последние находились в инфекционном отделении с диагнозом "острый гепатит В, желтушная форма, легкое или среднетяжелое течение"). В результате комплексного обследования данных больных, включая биопсию печени, было обнаружено, что у всех 38 пациентов выявлено хроническое течение инфекции. С одной стороны, это послужило основанием расценить появление симптомокомплекса острого гепатита как обострение или реактивацию хронического инфекционного процесса, а с другой, навело на мысль, что острая фаза HВV-инфекции протекала латентно. Однако небольшое количество наблюдений (16 больных с желтушными формами) не позволяет категорично утверждать, что такое течение инфекционного процесса является истинным. В этой связи, только результаты пункционной биопсии печени помогают правильно установить характер течения болезни, выработать тактику лечения и принять адекватное экспертное решение. В любом случае, дальнейшее изучение желтушных форм ГВ с обязательным исследованием гепатобиоптатов сможет окончательно расставить все точки в этой нерешенной проблеме.

Сравнительный анализ клинически манифестных форм ГВ с наличием и отсутствием синдрома нарушения пигментного обмена (желтушных и безжелтушных форм) выявил, что у больных с симптомокомплексом острого гепатита были достоверно более выражены гепатомегалия (13,3+0,2 см и 12,0+0,3 см - по правой среднеключичной линии; p<0,01), изменения основных биохимических показателей (билирубин - 90,7+12,3 мкмоль/л и 22,4+2,7 мкмоль/л, p<0,001; АлАТ - 2209,6+254,4 Е/л и 333,9+92,8 Е/л, p<0,001; АсАТ - 280,4+44,3 Е/л и 101,7+19,8 Е/л, p<0,001; тимоловая проба - 8,3+1,1 ед и 3,7+0,7 ед, p<0,01), а также активность воспаления в печени (апоптотические тельца Каунсильмена - 90,9+9,1% и 53,3+13,3%, p<0,05;  ИГА Кноделя>3-х баллов - 90,9+13,5% и 47,1+15,0%, p<0,05), что вполне естественно, учитывая единый иммуноопосредованный механизм в патогенезе HBV-инфекции, запускаемый репликацией возбудителя. При этом предполагаемая длительность инфекционного процесса в обеих группах была примерно одинакова. Более того, высокая частота обнаружения и отсутствие различий по наличию активной вирусной репликации (HBeAg - 31,3+11,9% и 33,3+10,5%; ДНК HBV - 83,3+16,7% и 77,3+10,6%) лишний раз подтверждали значимость иммунных механизмов в генезе клинико-лабораторных и морфологических изменений при ГВ. В этой связи важно отметить, что развитие симптомокомплекса острого гепатита является благоприятным фактором в отношении конечного исхода хронической HBV-инфекции. В частности, динамическое наблюдение за данной группой больных показало элиминацию HBsAg через 1 месяц после стихания клинико-лабораторного обострения в 31,3+11,9% случаев и через 3 месяца - в 87,5+8,5%. Напротив, при всех репликативных латентных и подавляющем большинстве безжелтушных форм хронической HBV-инфекции спонтанная ремиссия практически отсутствовала (6,3+6,3%, p<0,001).

С другой стороны, заслуживает внимания сравнительный анализ, проведенный между латентными и безжелтушными формами ГВ. Необходимо отметить, что поскольку при клинически манифестных формах активная вирусная репликация встречалась достоверно чаще, чем при латентных формах, а фаза интеграции, как было установлено, является проявлением доброкачественного течения HBV-инфекции, то сравнению подверглись больные данных групп, находящихся в фазе репликации. В результате было установлено, что больные с клинической манифестацией имели достоверно более высокий уровень цитолиза гепатоцитов (АлАТ - 443,1+101,8 Е/л и 139,1+19,4 Е/л; p<0,05), большую активность патологического процесса в печени (ИГА Кноделя - 4,8+0,7 балла и 1,9+0,3 балла; p<0,001), а, следовательно, и выраженность фиброза (2,2+0,3 балла и 1,0+0,1 балла; p<0,001). Соответственно, при иммунологическом обследовании было обнаружено, что клиническая манифестация, по сравнению с бессимптомным течением, при HBV-инфекции сопровождалась большей напряженностью различных звеньев иммунитета. Это проявлялось статистически значимым повышением содержания в периферической крови естественных киллеров (19,0+1,8% и 11,8+0,9%; p<0,01), В-лимфоцитов (18,0+1,9% и 9,0+1,4%; p<0,01) и ЦИК (87,7+23,5 ед и 45,6+6,5 ед; p<0,05), уменьшением уровня сывороточного ИФН-g (1,3+0,6 МЕ/мл и 15,6+4,2 МЕ/мл; p<0,001), а также снижением ниже нормы индуцированной продукции ИЛ-2 (9,5+1,9 ед/мл; N 10-20). При этом не происходило достоверных изменений в содержании цитотоксических Т-лимфоцитов как в периферической крови, так и в ткани печени. В этой связи можно заключить, что если при латентной HBV-инфекции наметился лишь минимальный дисбаланс в цитокиновой регуляции иммунного ответа, то при манифестации инфекционного процесса происходило более отчетливое смещение направленности иммунитета в сторону Т-хелперов 2 типа. Возможно, с этим и была связана несостоятельность иммунной системы в отношении развития адекватной Т-клеточной цитотоксичности и элиминации возбудителя.

Под нашим наблюдением находилось 140 больных с клинически манифестными формами ГС (маркеры других вирусных гепатитов были отрицательные). При этом у 90 человек диагностировались безжелтушные формы и у 50 человек - желтушные (по аналогии с ГВ последние находились в инфекционном отделении с диагнозом "острый гепатит С, желтушная форма, легкое или среднетяжелое течение"). В результате комплексного обследования данных больных, включая биопсию печени, было обнаружено, что у подавляющего большинства пациентов диагностирован хронический гепатит (94,0+3,4%) и лишь в 6,0+3,4% - острый гепатит (различия статистически значимы, p<0,001). С одной стороны, это послужило основанием расценить данное состояние как обострение хронического инфекционного процесса, а с другой, лишний раз доказывает точку зрения, что острая фаза HCV-инфекции, как правило, протекает латентно. При этом желтушные формы ОГС не отличались от хронического по основным клинико-лабораторным показателям, за исключением длительности желтушного периода (26,3+17,3 дня и 8,2+0,9 дня, p<0,01) и потемнения мочи (37,3+15,6 дня и 16,5+2,5 дня, p<0,05), которые были значимо больше при остром гепатите. При хроническом гепатите степень активности воспаления в печени по ИГА Кноделя была достоверно выше, чем при остром (4,0+0,3 балла и 1,7+0,8 балла, p<0,05). Соответственно, только при хроническом гепатите обнаруживались анти-HCVns4 (60,7%) и фиброз (97,1%). Необходимо отметить, что отсутствие анти-HCVns4 не исключает наличие хронизации. В этой связи, только результаты пункционной биопсии печени помогают правильно установить характер течения болезни, выработать тактику лечения и принять адекватное экспертное решение.

Сравнительный анализ клинически манифестных форм ГС с наличием и отсутствием синдрома нарушения пигментного обмена (желтушных и безжелтушных форм) выявил, что у больных с симптомокомплексом острого гепатита были достоверно более выражены гепатомегалия (12,9+0,1 см и 12,0+0,1 см - по правой среднеключичной линии; p<0,001), а также изменения основных биохимических показателей (билирубин - 73,4+6,1 мкмоль/л и 22,1+1,1 мкмоль/л, p<0,001; АлАТ - 1777,6+155,6 Е/л и 196,2+21,1 Е/л, p<0,001), что вполне естественно. Однако у пациентов с безжелтушной формой HCV-инфекции в крови достоверно чаще определялась РНК HCV (73,0+5,2% и 23,5+7,4%; p<0,001). Это, а также отсутствие различий между двумя группами по степени активности патологического процесса, выраженности фиброза и содержанию основных субпопуляций лимфоцитов в крови и гепатобиоптатах свидетельствуют, что в основе появления клинической манифестации при HCV-инфекции и, в первую очередь, клинико-биохимического симптомокомплекса острого гепатита лежит прямое цитопатическое действие вируса, а не иммуноопосредованные механизмы.

Это продемонстрировал также сравнительный анализ пациентов с латентными и желтушными формами ГС. В частности, у больных с симптомокомплексом острого гепатита по сравнению с бессимптомной инфекцией достоверно реже обнаруживалась РНК HCV  в крови (23,5+7,4% и 66,9+3,8%; p<0,001), чаще апоптотические тельца Каунсильмена (56,8+8,2% и 32,6+4,1%; p<0,01), внутридольковые некрозы (0,7+0,1 балла и 0,3+0,04 балла; p<0,01), за счет которых был выше ИГА Кноделя (3,8+0,3 балла и 2,9+0,2 балла; p<0,01). При этом, иммуноопосредованные эквиваленты в роли перипортальных некрозов, портальной инфильтрации и основных субпопуляций лимфоцитов не различались в двух группах.

Важно отметить, что развитие симптомокомплекса острого гепатита при HCV-инфекции, вероятно, имеет прогностически благоприятное значение. Во-первых, на это указывает достоверно более редкое обнаружение РНК HCV при желтушных формах, а во-вторых, диспансерное динамическое наблюдение за данной категорией больных показало стойкую ремиссию (отсутствие клинической симптоматики, нормализация биохимических показателей, отрицательная ПЦР в крови) в 50,0+7,1% случаев (при безжелтушных и латентных формах спонтанная ремиссия составляет 7,7+5,3%, p<0,001).

Заслуживает внимания сравнительный анализ, проведенный между латентными и безжелтушными формами ГС. Так, больные с клинической манифестацией имели достоверно большую длительность инфекционного процесса (3,1+0,4 года и 1,7+0,1 года; p<0,001), более выраженное увеличение печени (12,0+0,1 см и 11,6+0,1 см - по правой среднеключичной линии; p<0,01) и более частое увеличение селезенки (31,8+4,9% и 17,2+2,9%; p<0,01), больший ИГА Кноделя (3,8+0,2 балла и 2,9+0,2 балла; p<0,01), за счет всех его составляющих в равной степени, и выраженность фиброза (1,5+0,1 балла и 1,2+0,1 балла; p<0,05). В свою очередь, данные группы пациентов не различались между собой по основным биохимическим и иммунологическим показателям, а также частоте выявления РНК HCV в крови.

В наших исследованиях эффективность противовирусной терапии изучалась у 14 человек с латентно протекающим ГВ в фазе репликации. 12 человек получали комбинированную терапию рекомбинантным интерфероном-a (реальдирон - 10, роферон-А - 1, интрон-А - 1) с синтетическими аналогами нуклеозидов (фамцикловир - 7, ацикловир - 3, ламивудин - 2) и 2 человека - монотерапию рекомбинантным интерфероном-a (реальдирон). Интерферон-a назначался по 3 млн МЕ 3 раза в неделю, фамцикловир (фамвир) - по 250 мг 3 раза в сутки, ацикловир - по 400 мг 2 раза в сутки, ламивудин (эпивир) - по 150 мг 1 раз в сутки. Общая продолжительность противовирусной терапии составляла 6 месяцев. В контрольную группу были включены 16 пациентов с латентно протекающим ГВ, получившие только базисную терапию (поливитамины, гепатопротекторы и др.).

Достоверное снижение частоты выявления ДНК HBV и уровня активности АлАТ в опытной группе, по сравнению с контрольной, отмечалось уже через 1 и 3 месяца лечения, соответственно. При этом статистически значимая положительная динамика данных показателей сохранялась не только к моменту окончания терапии, но и 6 месяцев спустя. Так, частота первичной ремиссии составила 42,9+13,7% в опытной группе и 6,3+6,3% в контрольной группе (p<0,05), а частота стабильной ремиссии - 64,3+13,3% и 6,3+6,3%, соответственно, (p<0,001).

Необходимо отметить, что первичная ремиссия наблюдалась несколько реже, чем стабильная ремиссия. На наш взгляд этот феномен можно объяснить следующим образом. В результате действия ИФН-a происходит торможение синтеза не только вирусных, но и клеточных белков, в том числе и иммуноцитов, участвующих в защитных реакциях. После отмены препарата клетки быстро восстанавливают свою способность к белковому синтезу, в то время как вирусные структуры повреждаются необратимо. В результате усиливается Т-клеточная цитотоксичность, которая приводит к гибели вирусинфицированных гепатоцитов, а, следовательно, и самого вируса. В частности, у 2 человек (14,3%) через 6 месяцев после окончания лечения произошла элиминация HBsAg.

Повторная биопсия печени, выполненная у 6 пациентов (4 человека "ответили" на лечение и 2 - "не ответили") через 6-12 месяцев после окончания курса противовирусной терапии, а также у 5 человек контрольной группы, показала, что у всех больных, получивших этиотропное лечение, отмечалось снижение активности патологического процесса в печени по шкале Кноделя и у 3-х (50%) -  выраженности фиброза. Напротив, ни у одного пациента контрольной группы не наблюдалось улучшения гистологической картины. Более того, у 3-х человек произошло нарастание активности воспаления печени, а у 2-х - выраженности фиброза.

Для изучения эффективности противовирусной терапии при латентной HCV-инфекции в исследование были включены 27 человек с латентно протекающим ГС при обнаружении РНК вируса в крови. 15 человек получали комбинированную терапию рекомбинантным интерфероном-a (реальдирон - 11, роферон-А - 3, интрон-А - 1) с синтетическими аналогами нуклеозидов (зальцитабин - 12, зидовудин - 2, ацикловир - 1) и 12 человек - монотерапию рекомбинантным интерфероном-a (реальдирон - 7, интрон-А - 4, роферон-А - 1). Интерферон-a назначался по 3 млн МЕ 3 раза в неделю, зальцитабин (хивид) - по 0,75 мг 3 раза в сутки, зидовудин (ретровир) - по 200 мг 3 раза в сутки, ацикловир - по 400 мг 2 раза в сутки. Общая продолжительность противовирусной терапии составляла 6 месяцев. В контрольную группу были включены 26 пациентов с латентно протекающим ГС, получившие только базисную терапию (поливитамины, гепатопротекторы и др.).

Достоверное снижение частоты выявления РНК HСV и уровня активности АлАТ в опытной группе, по сравнению с контрольной, отмечалось уже через 1 месяц лечения. При этом статистически значимая положительная динамика данных показателей сохранялась не только к моменту окончания терапии, но и 6 месяцев спустя. Так, частота первичной ремиссии составила 74,1+8,6% в опытной группе и 11,5+6,4% в контрольной (p<0,001), частота стабильной ремиссии - 48,2+9,8% и 7,7+5,3%, соответственно, (p<0,001).

Необходимо отметить, что первичная ремиссия (в отличие от ГВ) наблюдалась достоверно чаще, чем стабильная ремиссия. Это вполне естественно, учитывая тот факт, что механизмы Т-клеточной цитотоксичности при HCV-инфекции играют малозначимую роль в гибели вирусинфицированных гепатоцитов и самого возбудителя. Следовательно, через некоторое время после отмены противовирусных препаратов в тех клетках, где сохранился патоген, происходила активация вирусной репликации и возникал рецидив заболевания.

Результаты повторной биопсии печени, выполненной у 12 человек (7 пациентов "ответили" на лечение и 5 - "не ответили") через 6-12 месяцев после окончания курса противовирусной терапии, а также у 7 человек контрольной группы, показали, что после курса противовирусной терапии происходило достоверное снижение активности патологического процесса по шкале Кноделя (за счет уменьшения перипортальных некрозов и портальной инфильтрации) и выраженности фиброза. Следовательно, действие этиотропных препаратов (с позиции морфолога), в первую очередь, было направлено на коррекцию изменений в портальных трактах, а значит на уменьшение аутоиммунных процессов и фиброгенеза. Важно отметить, что у всех больных, получивших противовирусную терапию (независимо от ответа на нее), отмечалась положительная динамика гистологической картины. Напротив, ни у одного пациента контрольной группы не наблюдалось улучшения при морфологическом исследовании биоптатов.

Учитывая полученные в последнее время результаты о преимуществе комбинированной противовирусной терапии по сравнению с монотерапией ИФН-a , мы провели сравнительный анализ между сочетанным применением ИФН-a с синтетическими аналогами нуклеозидов и использованием  ИФН-a в монорежиме у больных с латентно протекающим ГС.

Полученные результаты выявили отсутствие достоверных различий в зависимости от вида противовирусной терапии по основным биохимическим и вирусологическим показателям в период проведения этиотропного лечения. Так, частота первичной ремиссии при комбинированной терапии хотя и была выше (80,0+10,7%), чем при монотерапии (66,7+14,2%), различия были статистически не значимыми.   Однако через 6 месяцев после окончания терапевтического курса у пациентов с латентной HCV-инфекцией, получавших комбинированную терапию (по сравнению с монотерапией), отмечалось достоверное снижение активности АлАТ (40,5+6,9 Е/л и 72,0+13,7 Е/л; p<0,05) и почти двухкратное, хотя и не значимое, повышение частоты стабильной ремиссии (60,0+13,1% и 33,3+14,2%, p>0,05).

Таким образом, комбинированная противовирусная терапия по сравнению с монотерапией ИФН-a у больных с латентно протекающим ГС оказалась достоверно более эффективной не в период длительного лечения и сразу после его окончания, а в отношении достижения стойкого постоянного ответа.

Проведенный корреляционный анализ возраста больных, основных клинико-лабораторных и морфологических показателей у пациентов, получивших 6-месячный курс противовирусной терапии, позволил установить сильную обратную достоверную взаимосвязь между эффективностью этиотропного лечения, с одной стороны, а также возрастом больных, степенью активности патологического процесса по шкале Кноделя, включая все его составляющие, и выраженностью фиброза, с другой стороны. В этой связи, а также учитывая высокую практическую значимость, нами была предпринята попытка на основе математико-статистических методов спрогнозировать эффективность противовирусной терапии у пациентов с ГС. В результате пошагового дискриминантного анализа удалось построить достоверную модель (p<0,001) для определения стабильной ремиссии после проведения противовирусной терапии с общей информационной способностью 87%:

F1 = -19,1 + возраст + 2,6 х ИГА - 3,5 х фиброз

F2 = -8,2 + 0,6 х возраст + 0,8 х ИГА + 0,2 х фиброз

В данных формулах: F1 - модель дискриминантных функций при отсутствии стабильной ремиссии; F2 - модель дискриминантных функций при появлении стабильной ремиссии; возраст - количество полных лет на момент обследования; ИГА - индекс гистологической активности Кноделя в баллах; фиброз - выраженность фиброза в баллах.

Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует окончательному исходу противовирусной терапии. Например, если значение F2 больше значения F1, то больной, вероятно, "ответит" на терапию стабильной ремиссией.

Недостаточная эффективность противовирусной терапии гепатитов В и С заставляет искать новые дополнительные пути ее усиления, главным образом, за счет патогенетических средств. В этой связи у 13 человек с латентными формами ГВ в фазе репликации изучалась эффективность нового отечественного препарата глутоксима, который назначался по 1 мл парентерально ежедневно в течение 1 месяца. В контрольную группу были включены 16 пациентов с тем же диагнозом, получавшие только базисную терапию (поливитамины, гепатопротекторы и др.). Полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении частоты выявления ДНК HBV и уровня активности АлАТ в опытной группе, по сравнению с контрольной, уже через 1 месяц к концу лечения. При этом первичная ремиссия была достигнута более, чем у трети больных, и составила 38,5+13,3% в опытной группе и 6,3+6,3% в контрольной (p<0,05).

При латентных формах ГС эффективность глутоксима изучалась у 51 человека с наличием РНК HCV в крови. Препарат назначался по 1 мл парентерально в течение 3-х месяцев: 1-й месяц - ежедневно, 2-й месяц - через день, 3-й месяц - 3 раза в неделю. В контрольную группу были включены 26 пациентов с тем же диагнозом, получавшие только базисную терапию (поливитамины, гепатопротекторы и др.). Полученные результаты показали отсутствие статистически значимых различий по основным лабораторным показателям через 1 месяц лечения. Однако через 3 месяца к концу курса терапии в опытной группе, по сравнению с контрольной, отмечалось достоверное снижение частоты выявления РНК HСV и уровня активности АлАТ. При этом частота первичной ремиссии составила 35,3+6,9% в опытной группе и 7,7+5,3% в контрольной (p<0,05). Необходимо отметить, что достоверная положительная динамика отсутствия РНК HCV и цитолиза гепатоцитов сохранялась в течение 3-х месяцев после окончания лечения. Однако частота стабильной ремиссии в опытной группе уже достоверно не отличалась от частоты спонтанной ремиссии в контрольной группе (25,5+6,4% и 11,5+6,4; p>0,05).

В процессе совершенствования диагностических алгоритмов, вопросов диспансерного наблюдения и военно-врачебной экспертизы военнослужащих с латентной HBV- и HCV-инфекцией на основании полученных результатов можно констатировать, что выявление HBsAg и анти-HCV должно быть показанием для углубленного обследования в условиях специализированного стационара с обязательным исследованием крови на активность АлАТ и маркеры вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, анти-HCVcore IgM, РНК HCV). При  обнаружении цитолитического синдрома и/или репродукции возбудителей должна выполняться пункционная биопсия печени с целью определения степени активности и стадии патологического процесса, а также ДНК HBV или РНК HCV при отсутствии маркеров вирусной репликации в крови. Граждане с латентно протекающим хроническим гепатитом В или С с повышенным уровнем АлАТ и/или наличием в крови маркеров репликативной активности вирусов при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, а также военнослужащие по призыву должны признаваться ограниченно годными к военной службе. При нормальных показателях АлАТ и отсутствии в крови маркеров активной вирусной репликации может приниматься экспертное решение о годности к военной службе с незначительными ограничениями и с последующим диспансерным наблюдением.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования