Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Эпидемиология | Диссертации
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Военно-медицинская академия

Козлов Сергей Сергеевич

ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ

14. 00. 10 - инфекционные болезни

03.00.19 - паразитология, гельминтология

Автореферат  диссертации на соискание ученой степени доктора  медицинских наук

Санкт-Петербург

1999

Материал предоставлен сайтом "Вестник инфектологии"           

(www.infectology.ru)

Содержание


Общая хаарктеристика работы

Актуальность проблемы

Цель работы

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая  ценность

Основные положения, выносимые на защиту

Реализация работы

Апробация работы

 

 

 

Актуальность проблемы

Лайм-боррелиоз (болезнь Лайма, иксодовый клещевой боррелиоз) - инфекционное трансмиссивное природноочаговое заболевание, имеющее тенденцию к хроническому и рецидивирующему течению, поражающее многие органы и системы (кожу, нервную систему, опорно-двигательный аппарат, сердце и др.) (Лобзин Ю.В., Казанцев А.П., 1996). Возбудители его - комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato - передаются иксодовыми клещами.

Природные очаги Лайм-боррелиоза (ЛБ) имеют широкое распространение в Северной Америке, Европе и Азии (Ананьева Л.П. и соавт., 1990; White D.J. et al.,1991). Они приурочены главным образом к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса (Стир А.К. 1993; Steere A.C., 1989). Заболевание регистрируется на значительной территории Российской Федерации. Благодаря относительно высокому уровню заболеваемости (по сравнению с другими природноочаговыми трансмиссивными инфекциями) и нередко тяжелому течению, ЛБ представляет собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии и паразитологии в России (Коренберг Э.И., 1990, 1996). Только в г.Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 500 больных этой инфекцией.

Изучение клиники ЛБ началось после выделения этого заболевания в отдельную нозологическую форму (Steere A.C. et al., 1977) и открытия W. Burgdorfer (1982)  его возбудителей - боррелий (Johnson et al., 1984).  Российские ученые  активно включились в изучение ЛБ с 1987 года (Коренберг Э.И., 1987; Крючечников В.Н. и соавт. 1987, Деконенко Е.П. и соавт., 1988; Иванов К.С. и соавт., 1988; Ананьева и соавт., 1990 Антонов В.С., 1992). В настоящее время выделено более 10 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномерно распределены по земному шару. В России  обнаружены геновиды B.garinii, B.garinii (тип NT28), B.afzelii и B.lusitaniae (Postic D., et al., 1997).  Существует возможность одновременного инфицирования больного разными геновидами боррелий (Коренберг Э.И., 1996).

Широкая распространенность природных очагов ЛБ с высоким уровнем заболеваемости на территории Северо-Западного региона России (Антыкова Л.П., Рахманова А.Г., 1996, Alekseev A.N., et al., 1998), значительная удельная доля больных с переходом заболевания в хронические формы (Кравчук Л.Н. и соавт., 1993; Скрипченко Н.В., и соавт. 1997, Скрипникова И.А. и соавт., 1992,1993), отсутствие полных данных об особенностях клинических проявлений заболевания, сложность объективной дифференциальной диагностики, требуют дальнейших исследований в этой области (Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996, Сорокина М.Н. и соавт., 1997).

Клиническая картина ЛБ наиболее полно изучена у больных в Северной Америке и в странах Западной Европы. Отмечены различия в клиническом течении и исходах заболевания в различных регионах, что обусловлено видовым разнообразием боррелий, вызывающих ЛБ (Коренберг Э.И., 1993, Воробьева Н.Н., 1998). Для Северо-Запада России такие данные являются весьма скудными.

Наличие сведений о роли аутоиммунных механизмов в патогенезе заболевания, в свою очередь обусловливающих полиморфизм клинических проявлений указывает на участие иммунной системы в формировании патологического процесса (Беляева И.А. и соавт., 1995,  Pachner A.R. et al., 1985). Однако, имеющиеся литературные данные по этому вопросу весьма противоречивы.

При использовании антибиотиков широкого спектра действия для лечения ЛБ благоприятные результаты отмечаются лишь у 75% больных, что свидетельствует о недостаточной изученности вопросов этиотропной терапии этого заболевания (Мотеюнас Л.И. и соавтр., 1990; Громыко Ю.Н., 1996;  Дерюгин М.В., 1996;  Steere A.C. et al., 1994).

Следует заметить, что описания клинических проявлений ЛБ в России даны преимущественно специалистами узкого профиля (Деконенко Е.П. и соавт. 1989, 1991; Кравчук Л.Н. и соавт., 1993; Ананьева Л.П. и соавт., 1993), что неизбежно приводит к некоторой односторнности интерпретации результатов исследований.  Пожалуй, только в двух работах: Лесняк О.М. (1995) и Воробьевой Н.Н. (1998) - прослеживается комплексный подход к данной проблеме применительно к крупному географическому региону. В первом случае это Средний Урал, во втором - Пермская область.

Не получили своего освещения  вопросы особенностей клинических проявлений ЛБ в зависимости от передачи инфекции разными видами клещей-переносчиков.

Методы специфической профилактики ЛБ пока не разработаны. В этой ситуации исследования по изучению возможности применения антибиотиков для  экстренной профилактики особенно актуальны.

Требуют дальнейшей разработки принципы и методы оценки эпизоотического состояния и потенциальной опасности  заражения людей ЛБ в природных очагах  ландшафтов разного типа Северо-Западного региона России. В этой связи перспективным является биоценологический подход к оценке принципиально важных элементов паразитарных систем, от которых зависит воспроизводство популяций возбудителя.

 

Цель работы

Охарактеризовать особенности клинических проявлений и иммунного ответа при Лайм-боррелиозе у больных в Северо-Западном регионе России, оценить эффективность методов лабораторной диагностики и предложенных схем этиопатогенетической терапии, разработать методы экстренной профилактики, а также дать оценку типичных ландшафтов с точки  зрения их потенциальной опасности по данному зоонозу.

Задачи исследования:

1.     Изучить особенности клинических проявлений острого и хронического периодов ЛБ;

2.     Оценить состояние иммунного статуса и некоторых показателей неспецифической резистентности у больных с различными клиническими формами ЛБ;

3.     Изучить клинико-иммунологические особенности течения острого ЛБ в разные периоды эпидсезона;

4.     Оценить терапевтическую эффективность предлагаемых схем этиопатогенетической терапии ЛБ;

5.     Разработать и апробировать схемы экстренной профилактики ЛБ по паразитолого-микробиологическим показаниям;

6.     Оценить степень потенциальной опасности  для человека природных очагов Лайм-боррелиоза, приуроченных к типичным ландшафтам Северо-Западного региона России.

Научная новизна

Впервые комплексному анализу подвергнут обширный клинический материал, который позволил установить характер и степень вовлечения в патологический процесс отдельных органов и систем у больных ЛБ в Северо-Западном регионе России, выявить особенности течения и исходов клещевого боррелиоза, а также определить основные клинические формы этого заболевания.

Впервые систематизирована клиническая  симптоматика у больных с хроническим течением ЛБ в Северо-Западном регионе России. Полученные результаты  позволили значительно расширить  представления  о характере  поражения нервной системы, сердца и кожи  у таких больных.  Разработан новый подход  к определению  уровня и тяжести  органных поражений с использованием  клинических, нейроиммунологических, электрофизиологических и лабораторных методов обследования (интерфероновый статус, показатели функционального состояния  клеточного и гуморального иммунитета, компьютерная  электроэнцефалография  с топографическим картированием, компьютерная и магнитно-резонансная томография,  электрокардиография, ЭКГ-мониторинг и др.).

Проанализирована динамика клинической симптоматики в зависимости от сроков заболевания, особенностей течения острых и хронических форм ЛБ.  Впервые  проведено комплексное изучение ряда показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета и факторов неспецифической резистентности  у больных ЛБ, вследствие чего установлено наличие специфических изменений реактивности иммунной системы в зависимости от сроков заболевания и степени вовлечения в патологический процесс органов и систем.

Изучение клинико-иммунологических показателей у больных острыми формами ЛБ в разные периоды эпидсезона позволило установить, что легкие формы заболевания чаще возникают осенью при передаче инфекции клещами Ixodes ricinus (87,7%), а ранней весной, когда основным переносчиков  служит  I.persulcatus в два раза чаще  наблюдается среднетяжелое течение болезни, с выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации,  вовлечением  в патологический процесс  других органов и систем. Для весенних случаев заболевания была характерна высокая доля больных с безэритемными формами заболевания и поражениями нервной системы.

Апробированы различные схемы этиопатогенетической терапии, а также разработан эффективный способ экстренной антибиотикопрофилактики ЛБ по паразитолого-микробиологическим показаниям.

Впервые выявлена спонтанная инфицированность клещей боррелиями в местах дислокации воинских частей на территории Ленинградского военного округа. На основании результатов многолетних зоолого-акарологических  исследований в природных очагах, приуроченных  к конкретным ландшафтам Северо-Запада России, показана различная степень их потенциальной опасности для человека. Полученные данные свидетельствуют, что при существенных изменениях многолетних показателей численности  клещей,  уровень их зараженности ЛБ остается относительно стабильным.

Практическая  ценность

Установление степени потенциальной опасности природных очагов ЛБ в зависимости от  характера ландшафтов позволяет дифференцированно подходить к разработке мер профилактики  данного заболевания в очагах разного типа.

В ходе исследований  представлена подробная картина клинических проявлений болезни Лайма в Северо-Западном регионе России, что позволяет значительно повысить уровень выявляемости и надежность дифференциальной диагностики данной инфекции.

Проведение комплексного обследования больного, включая широкий набор нейроиммунологических, электрофизиологических и лабораторных методов обследования, дает возможность своевременно диагностировать органные поражения, определять их тяжесть, и, следовательно, дифференцированно подходить к выбору схем этиопатогенетической терапии.

Использование  метода экстренной антибиотикопрофилактики ЛБ по паразитолого-микробиологическим показаниям приводит к значительному снижению заболеваемости ЛБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В пределах Северо-Запада России эндемичными по Лайм-боррелиозу являются ландшафты южнотаежного, подтаежного и, частично, среднетаежного типов. Природные очаги, приуроченные к конкретным ландшафтам, характеризуются разной степенью потенциальной опасности  заражения человека, обусловленной различной численностью и инфицированностью взрослых клещей-переносчиков. Это, в свою очередь, во многом определяется особенностями популяционой структуры сообществ мелких диких млекопитающих - прокормителей преимагинальных фаз развития иксодид.

2. Клиническое течение острого Лайм-боррелиоза в Северо-Западном регионе России  характеризуется  наличием эритемной и безэритемной форм заболевания с наиболее частым вовлечением в инфекционный процесс нервной системы, с преимущественным поражением ее периферического звена при относительно редких нарушениях со стороны сердца и опорно-двигательного аппарата. Клиника острого Лайм-боррелиоза в разные периоды эпидсезона имеет свои существенные отличия. Среди весенних случаев, при передаче инфекции клещами Ixodes persulcatus,  более часто регистрируются безэритемные формы  заболевания со среднетяжелым течением и нарушениями со стороны нервной системы, на фоне выраженного дисбаланса иммунорегуляторных клеток. Осенние случаи (переносчик Ixodes ricinus) протекают, как правило, в легкой форме, с небольшой долей безэритемных форм, но с относительно высокой частотой поражений сердца   и опорно-двигательного аппарата, на фоне умеренных изменений со стороны иммунной системы.

3.Клиническое течение хронического Лайм-боррелиоза  в Северо-Западном регионе России  характеризуется сочетанным поражением нескольких органов и систем, в структуре которых доминируют нарушения со стороны нервной системы при относительно низкой частоте вовлечения в инфекционный процесс опорно-двигательного аппарата и сердца. При поражении нервной системы  наиболее часто отмечаются нарушения со стороны ее центрального звена.  Поражения  сердца проявляются, как правило, нарушениями ритма и проводимости. Поздние кожные проявления  при хроническом Лайм-боррелиозе характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом и носят  диссеминированный характер.

4. Определяющими в выборе метода этиотропной терапии являются тяжесть течения инфекционного процесса и степень вовлечения в него различных органов и систем.  Для лечения больных острым Лайм-боррелиозом  без органопатологии, а также пациентам с поздними кожными проявлениями хронического Лайм-боррелиоза достаточным является назначение  антибиотиков перорального применения сроками не менее 10 суток. Пациентам, у которых выявляются нарушения со стороны нервной системы и сердца, этиотропную терапию целесообразно проводить антибиотиками парентерального применения. Для экстренной профилактики Лайм-боррелиоза, по паразитолого-микробиологическим показаниям, эффективным является короткий курс антибиотикотерапии.

Реализация работы

Результаты работы используются в учебном процессе и лечебно-диагностической практике клиник инфекционных болезней,  нервных болезней, кожных и венерических болезней, а также кафедры биологии (с курсом паразитологии) ВМедА. Основные научно-практические положения диссертации включены в тематические планы преподавания для слушателей академии. Полученные данные послужили основой для издания учебного пособия <Болезнь Лайма - клещевой боррелиоз> (1996) и подготовке методических рекомендаций по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике Лайм-боррелиоза в  армии и на флоте (1997).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции <Актуальные вопросы клинической диагностики> (С-Петербург,1993), на <Региональной конференции дерматовенерологов Сибири, Забайкалья и Дальнего Востока> (Чита, 1993), на конференции  <Интенсивная терапия инфекционных больных>(Санкт-Петербург, 1993),  на Международных научных конференциях по актуальным вопросам медицинской паразитологии (С-Петербург, 1994,1998), на XXII научно-практической конференции врачей санэпидслужбы Санкт-Петербурга (1994),  на заседании Санкт-Петербургского общества  паразитологов (1994), на заседаниях Санкт-Петербургского медицинского общества инфекционистов (1992,1993,1995) на IV Международной научной конференции, посвященной вопросам нейроиммунологии, нейроинфекций и нейроимиджа (С-Петербург, 1995), на международном симпозиуме, посвященном вопросам геронтологии и биорегуляции (С-Петербург, 1996), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества дерматовенерологов им. В.М.Тарновского (1997), на Международной научной конференции "Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии" (С-Петербург, 1998), на ежегодных чтениях, посвященных памяти Е.Н.Павловского (С-Петербург, 1997, 1999), на клинических конференциях кафедр и научных конференциях для слушателей I факультета ВМедА.

По теме диссертации опубликованы 55 печатных работ (из них 12 в центральной печати и 6  за рубежом).

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования