Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Аллергология и иммунология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
Анафилактоидный шок на новокаин

Колосова Т. С., Новиков Д. К., Выхристенко Л. Р., Рыжова Т. В.

Витебский Медицинский университет, Беларусь


Псевдоаллергические реакции (ПАР) как вид осложнений при применении диагностических и лекарственных средств стали известны в клинической практике в основном с конца 60-х годов. Они характеризуются имитацией клиники аллергии при отсутствии в патогенезе иммунологической стадии. Происходит это потому, что медиаторы, вызывающие аллергию, могут высвобождаться в процессах, независимых от иммунных механизмов. Примером являет ся либерация гистамина из тучных клеток и базофилов через С3а, С5а, а также фармакологическим и/ или другим неспецифическим путем; активация комплемента по альтернативному пути через С3в; нарушение метаболизма арахидоновой кислоты; спонтанная активация фибринолитической и кининовой сис- тем (1, 5, 7).

Вначале эти процессы предлагалось назвать "системами гуморального усиления" (4), однако к 80-м годам прочно утвердился термин "псевдоаллергические реакции". В отдельных случаях не исключается сочетание нескольких механизмов ПАР, что приводит к наиболее опасным для жизни больных острым генерализованнным процессам. В клинике такие реакции называют анафилактоидными. Однако не менее опасными и непредсказуемыми до сих пор остаются так называемые изолированные (локальные) формы ПАР. Это - кожные проявления, бронхоспазм и особенно кардиоваскулярный коллапс. Последний, как правило, развивается на средства, применяемые для премедикации, и крайне редко диагностируется. Объясняется это тем, что клинические признаки ПАР ошибочно принимаются за прямые фармакодинамические эффекты, проявления анестезии или даже токсические влияния медикаментов. Один из подобных случаев мы представляем вашему вниманию.

//Больная А., 68 лет поступила в клинику для плановой операции с диагнозом: "почти зрелая возрастная катаракта правого глаза, начинающаяся катаракта левого глаза". Перед операцией проведена премедикация: местно в область операционного поля введено 12 мл 12% раствора новокаина, ретробульбарно 2,5 мл 2% раствора новокаина; внутривенно струйно введено 3 мл 5% раствора анальгина и 5 мг дроперидола. Че рез 10 минут после премедикации состояние больной резко ухудшилось: появились бледность кожных покровов и видимых слизистых, обильный липкий холодный пот, головокружение, слабость, тошнота, однократная рвота, путанное сознание. Артериальное давление 50/0 мм. рт. ст, пульс 112 в минуту, слабого наполнения. Была оказана экстренная помощь: внутривенно введен 0,1% раствор адреналина 0,5 мл, затем капельно допамин 150 мг, преднизолон 120 мг на 400,0 мл физиологического раствора. На фоне лечения состояние больной несколько улучшилось: она стала адекватной, АД 80/20 мм рт.ст., но сохранялась резкая слабость и бледность кожных покровов. На каталке с капельницей больная была доставлена в реанимационное отделение, где продолжалась интенсивная терапия и куда были срочно вызваны консультан ты: аллерголог, кардиолог, невропатолог. Установлен диагноз: "анафилактоидный шок средней тяжести. ИБС: стабильная стенокардия, 1ФК, НI". Острой неврологической патологии не выявлено. В течение 24 часов состояние больной оставалось тяжелым, с неясным прогнозом из-за стабильно низких показателей АД - 80/40 мм рт. ст., несмотря на постоянное введение допамина и дексаметазона в максимальных суточных дозах.

Анализы в первые сутки реакции: общий ан.кро ви - гемоглобин - 155 г/л, Э-4,7х1012/л; ц.п.=0,9; Л - 5,8х109/л; п - 2%; с - 70%; м - 2%; л - 26%; СОЭ - 10 мм/час; мочевина - 10,5 ммоль/л; (N=2,5-8,3); креатинин 0,148 ммоль/л (норма); общий ан. мочи: уд.вес - 1030; белок - нет; лейкоциты 15-18 в поле зрения; эритроциты 25-30 в поле зрения; показате ли коагулограммы, пробы по Зимницкому, тесты по Нечипоренко, сахарная кривая и другие анализы (всего 75) в пределах нормы. Проведено исследование крови в иммуноаллергологической лаборатории: Т-лимфоциты общие - 64%, Т-лимфоциты активные - 25%; Т-хелперы - 45%; Т-супрессоры - 19%; им мунорегуляторный индекс=2,4; В-лимфоциты - 14%; иммуноглобулины класса G - 11,3 г/л; А - 3,62 г/л; М - 1,84г/л; иммунные комплексы - 45 ед (N до 56). Прямой и непрямой метод специфического выброса ионов К+ из базофилов на лекарственные средства, которые были применены в предмедикации больной А., отрицательные.

Связи патологического процесса с иммунным механизмом, по данным исследования, не получено.

На фоне проводимого лечения только через 30 часов нормализовалось АД, и больная была переведена из реанимационного отделения. В динамике анализ крови на креатинин, мочевину и общий анализ мочи пришли к норме. На восьмой день госпитализации больная была выписана с рекомендацией повторного обследования у аллерголога через 2-3 месяца.

// Несмотря на благополучный исход анафилактоидного шока у больной А., остается нерешенным вопрос о возможности повторной попытки операции по поводу катаракты и подбора средств для премедикации. По данным литературы [1-5, 7, 11], в числе медикаментозных средств, вызывающих анафилактоидные реакции, указываются следующие: медикаменты, растворенные в кремофоре (кстати, из-за частых ПАР сняты с производства в США), местноанестезирующие, мышечные релаксанты, наркотики, рентгеноконтрастные препараты, декстраны и в меньшей степени другие лекарственные средства. В нашем случае из перечисленных медикаментов был применен новока- ин в сочетании с анальгином и дроперидолом. Дозы всех препаратов не превышают разовые и тем более суточные, поэтому вопрос о токсическом действии препаратов неактуален. Фармакодинамические эффек- ты в основном анестезирующие или усиливающие анестезию. Однако у каждого из перечисленных препаратов имеются и дополнительные фармакодинамичесие эффекты. Для новокаина характерно антихолинергическое, спазмолитическое, антиаритмическое действие, он снижает возбудимость мышц сердца и оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии [2, 3]. В сочетании с дроперидолом новокаин мог вызвать более сильную гипотензию, чем обычное фармакодинамическое действие, что, кстати, используется иногда при лечении гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью [3]. Однако эффекты гипотонии от новокаина и дроперидола непродолжительные (от 3 до 10 часов) и не приводят к нулевым цифрам артериального давления, что дает возможность использовать эти препараты даже при лечении некоторых видов шока, например травматическо го [3]. Поэтому стойкая гипотензия у нашей больной не может быть обеспечена исключительно фармакодинамическими эффектами. Описанная выше клиника характерна для гемодинамического клинического варианта анафилактического шока или, в связи с отсутствием иммунного механизма, анафилактоидного, начало которого развивалось как "кардио-васкулярный коллапс" псевдоаллергической реакции. Длительность процесса гипотензии, считаем, может быть связана с вовлечением в патологический процесс компонентов комплемента, неспецифическая активация которого характерна для ПАР. Механизм нарушения тонуса сосудов при активации комплемента достаточно изучен. Например, выделение вазоактивных аминов из тучных клеток и базофилов через С3а и С5а; активация системы кининов через С2. В последние годы появи лись доказательства нарушения тонуса артериальных сосудов через накопление оксида азота (NO) в сосудистой стенке, которая напрямую связана с длительной активацией системы комплемента [10]. Последняя может быть усилена длительным воздействием медикамента "триггера" и/или усилением выработки позитивных регуляторов активации комплемента таких, как: пропердин, С3, фактор В. Известны случаи длительной активации комплемента и при недостаточной системе ингибиторов. Примером в клинике может служить "наследственный ангионевротический отек", более известный как дефицит ингибитора СI. Длительность отека напрямую зависит от продолжительности активности комплемента, которая варьирует при данной патологии от 1 до 3 суток. На продолжительность активности комплемента безусловно влияет и возраст пациентов. Например, изменение с возрастом активности "молекул межклеточной адгезии", в частности, селектинов нарушает регуляцию активности системы комплемента [10].

Таким образом, длительность гипотензии, несмотря на адекватное лечение, связана, по нашему мнению, с псевдоаллергическим процессом, основой которого явилась положительная активация системы комплемента. Исходя из изложенного вопроса, возможность повторной премедикации у данной больной остается проблемой, хотя профилактикой ПАР клиницисты занимаются параллельно с изучением их распространенности. В литературе имеются схе- мы профилактики ПАР при необходимости введения рентгеноконтрастных веществ у лиц, которые ранее перенесли подобные реакции. Схема состоит из блокаторов Н1 и Н2 рецепторов, глюкокортикостероидов и эфедрина, но и она, по результатам исследований, не исключает возникновения ПАР у 5% пациентов (1, 4). В своей практике мы неоднократно использовали различные схемы профилактики ПАР у больных онкозаболеваниями с положительным эффектом. Однако мы серьезно озабочены проблемой широкого и неоправданного использования схемы профилакти- ки ПАР, особенно при плохой дифференциальной диагностике с истинными аллергическими процесса ми. Профилактика последних известна и включает несколько этапов.

Первый этап - это подробный сбор аллергоанамнеза, в котором при лекарственной аллергии выявляются медикаменты с "общей антигенной детерминантой". Для новокаина - это "анилиновое кольцо", которое присутствует также в анестезине и парааминосалициловой кислоте. В других местных анестетиках оно отсутствует, поэтому при аллергии на новокаин можно использовать, например, лидокаин. Пос ле выявления реакций по анамнезу на медикаменты "с общей детерминантой" необходимо выявить медикаменты с возможной "перекрестной" аллергической реакцией. Для новокаина характерны перекрестные реакции с препаратами, у которых антигенной детерминантой является бензолсульфаниламидное кольцо. Это все сульфаниламиды, тиазиды диуретического действия (фуросемид, лазикс, гипотиазид), ингибито ры карбоангидразы (диакарб) и некоторые антидиабетические средства. Если при аллергоанамнезе у больного выявлена аллергическая реакция на любой из перечисленных медикаментов, то все препараты этих групп исключаются из лечения.

Второй этап включает лабораторное исследование, где проводится определение специфических антител или определяются факторы, подтверждающие иммунологическую стадию аллергической реакции. Третий этап - это постановка кожных тестов, начиная с простых и неопасных: капельной, компрессной, апликационной и более сложными: скарификационной, тест-уколом и внутрикожной, соблюдая при этом все правила постановки тестов.

Таким образом, проводится профилактика и диагностика аллергии, результатом которых является полное пожизненное исключение медикаментов-"виновников".

Таблица 1
Дифференциальная диагностика ИАР и ПАР
Перечень показателей ИАР ПАР
Отягощенная наследственность по аллергии (атопии) + -
Наличие реакций на <неспецифические> факторы (холод, тепло,метеофакторы и т.д.) +
Положительные кожные пробы + -
Выявление специфических АТ или сенсибилизированных лимфоцитов + -
Дозовая зависимость - +
Наличие в анамнезе реакций на пенициллин, вакцины, сыворотки + -
Наличие в анамнезе реакций на иод, декстраны, новокаин и др. - +

Диагностика ПАР более сложная и по сути до настоящего времени не разработанная. Этому есть оправдывающее объяснение - отсутствие иммунологи ческой стадии. Поэтому лабораторные и кожные тес ты будут у больных с ПАР отрицательными, а при попытке ввести медикамент, как правило, развивается клиника ПАР. Однако существует ряд факторов, характерных именно для ПАР. Первое - дозовая зависимость. Как правило малые дозы лекарственных средств, ицициирующих ПАР, больные способны переносить без клинических проявлений. Второе - повышенная чувствительность организма больных ПАР к "неспецифическим" факторам (холод, тепло, R-облучение) метереологическим изменениям и др. стрессам. Часто такие пациенты уже страдают холодовой крапивницей, мигренью, НЦД, неврозами. Третье -пожилой возраст и наличие сопутствующих хронических заболеваний. В профилактике ПАР большое зна чение имеет знание тех медикаментозных средств, которые по статистике, как правило, вызывают ПАР. Лицам, предрасположенным к ПАР, назначать эти медикаменты необходимо исключительно по жизненным показаниям. Только в таких ситуациях оправдано применение профилактических схем для предотвращения ПАР, которые, к сожалению, не гарантируют 100% эффект. Важнейшим фактором профилактики летальных исходов ПАР является знание клиники аллергических и псевдоаллергических реакций и правильное и своевременное оказание помощи при уже развившихся осложнениях лекарственной терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1 . Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология./пер. с нем./ - М: - Медицина. -Т.2 -1990 г., 440 c.

2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. - Москва, 1991. Т.2.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М: 1991. - Т.2. - 380 с.

4. Дж. Х. Леви Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии. (пер. с англ.). - М: - Медицина, 1990 - 125 с.

5. Д.К. Новиков Клиническая аллергология. Мн.: Вышэйшая школа -1991 -506 с.

6. Д.К. Новиков Справочник по клинической иммунологии и аллергологии. Мн.: Беларусь, 1987 -221 c.

7. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. М: -Медицина, 1991 -460 c.

8. Ройт А. Основы иммунологии. (пер. с англ.). М: -Мир, 1991 -520 c.

9. Чекман И.С., Полещук А.П., Пятак О.А. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. Киев. Здоровье, 1986.

1 0. Шебеко В.И. Дисфункция эндотелия при активации системы комплемента. //Иммунопатология, аллергология, инфектология, -2000 -N 1 -с. 14-25.

11 . Patterson R. ct all/ Allergic Diseases. - Zippincott-Raven/ - 1997 -675 p.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования